MARA LIZ SERRA / EDUARDO SANTIAGO SULLIVAN
INTRODUCCIÓN
Nos mueve el deseo de compartir con ustedes nuestra experiencia en la práctica clínica de niños pequeños. La misma se realiza en el contexto de la Atención Primaria de la Salud en un Sub. Centro de Salud Municipal, radicado en una zona suburbana de la ciudad de Mar del Plata. Nuestra intención es acercar algunas reflexiones sobre la posible intervención de un equipo de salud mental, en este caso integrado por una T.O y dos psicólogos, como consecuencia de la detección precoz de dificultades del desarrollo de niños entre 1 y 5 años.
Haremos referencia a un caso clínico de un paciente del servicio, el cual se encuentra actualmente en tratamiento, tomando como eje conceptual los desarrollos teóricos sobre la estructuración del psiquismo infantil y lo que la clínica psicoanalítica nos enseña, como decía Freud en su carácter soberano, a través de nuestros pacientes.
DESARROLLO
Se trata de un pequeño que en la actualidad cuenta con 4 años. Llega a la consulta a partir de un control de salud en la sala, que se realiza en Terapia Ocupacional. Para ese entonces, teniendo nueve meses de vida, no aparece nada significativo en la conducta del bebé, sin embargo la Terapista Ocupacional registra en la Historia Clínica: “actitud temerosa de la mamá referente a los desplazamientos del niño”. Es en el control de los quince meses cuando emergen los primeros indicios de dificultades. Ante una prueba en la que tiene que invertir una botella plástica para extraer de ella una bolita, la botella se sacude, oscila sobre la mesa y A se funde con el objeto, quedando su mirada capturada por el movimiento el que reproduce con su cuerpo. A partir de esto, la mamá comenta algunas estereotipias que el niño presenta en lo cotidiano: abrir y cerrar repetidamente una ventana, estar pendiente de algunos ruidos, etc...Ella pregunta: es una especie de autismo? Se lo cita para ser evaluado conjuntamente con psicología.
La infancia no supone una etapa cronológica de la vida. Para que ella exista es necesario una posición particular del Otro donde el “espacio lúdico se instale”. Supone que el “de jugando” como lugar de la constitución de la niñez, opere. Es un espacio que no está ni adentro ni afuera pero como tal, permite que los procesos de construcción psíquica se realicen. Estos momentos podrían operacionalizarse en dos tiempos: el de alineación y el de separación. En el primero se construyen las coordenadas para que el infant se haga de un cuerpo pulsional y de un yo.
La consecuencia cuando esto no se produce es la falla en la constitución de la imagen del cuerpo (a través de la relación especular con el otro) y en la constitución del yo. Esto correspondería al fracaso del tiempo de la “alienación” en la constitución del sujeto dejándolo sin imagen del cuerpo, haciendo problemática su vivencia de unidad. Esta ausencia de imagen del cuerpo tendrá al menos otra consecuencia: bloqueará la posibilidad de la construcción de un no yo, la posibilidad de libidinizar los objetos y por lo tanto de relacionarse con ellos.
La presencia-ausencia materna y la modalidad en que ella se presente, va a ser el eje de esta operación básica del ingreso en lo simbólico. “Prematuro como es el cachorro humano requiere la presencia real de un agente que lo reciba en un espacio virtual (el lugar de su falta), espacio en el cual ese infant se espeja (se imaginariza). Este espacio se cava en el agente materno en la medida en que existe en él una referencia a lo simbólico. Para ser más precisos, es necesario que ese agente esté capturado por la castración simbólica, inscripto metafóricamente en el Nombre del Padre. Solo así el hijo es objeto de deseo; y solo así entonces, la madre inscribe en su cuerpo las marcas de lo simbólico”Lacan lo dirá de la siguiente manera: “sólo en este caso lo que ella buscará en el niño no será una satisfacción al nivel de una erogeneidad corporal, [...] sino una relación que, constituyéndola como madre la reconozca a la vez como mujer de un padre.” A partir de este eje de presencia-ausencia materna, será ella misma, en tanto pueda sustraerse, ausentarse, la que permita la operación de la metáfora paterna, es decir que el niño no sea todo para ella y que le permita a su vez dirigir la mirada mas allá de él, por ejemplo al padre.
Volviendo al caso, podemos suponer ciertas fallas en la estructuración psíquica del niño, sustentado además en la pregunta que porta su madre. Nuestra primera hipótesis clínica es que existe una detención en el desarrollo, y por ello las acciones irán orientadas a interrogar las causas de la misma, apostando a que la detección precoz permita abrir un campo de intervenciones posibles.
Iniciamos las consultas con el niño la psicóloga y la terapista ocupacional (en presencia de la madre dado que el pequeño no ingresaba solo al consultorio), desarrollándose esta estrategia durante los primeros seis meses. En este período observamos que A se mantenía en silencio durante los encuentros, sólo emitía sonidos para llorisquear, o quejarse. Su exploración de los juguetes era silenciosa, no aparecía siquiera un silabeo. En una ocasión frente a sonidos de la calle dijo:
“MOTO, PAPA”. La madre que habla todo por el niño, nos explica que el padre viene en moto del trabajo y que A lo nombra al llegar. Refiere en esa ocasión que le llama la atención que aprende palabras pero que después las olvida (ejemplo gracias, dame). Advertimos que las adquisiciones o pautas de desarrollo aparecían pero lábiles, como si fuera un bosquejo de lo esperable. Por ejemplo, su respuesta ante el espejo no era de indiferencia, pero tampoco de júbilo: se miraba sonreía y se entregaba a otra actividad. En relación a los juguetes se aproximaba, los sacaba de la caja los manipulaba pero no había actividad lúdica. Se sumaba a escenas de juego que se le proponían: dar de comer a la muñeca, servir un té, pero lejos de constituir juego, se trataba de actividades que están del lado de la imitación, desplegaba una estereotipia con algunos juguetes, por ejemplo tapar y destapar la pava; en una ocasión se asustó cuando jugamos a que un pajarito piaba, se sorprendió y fue necesario explicarle que se trataba de un juego.
Durante estos tiempos del trabajo con el niño observamos, que el sentido unívoco otorgado por la madre a las manifestaciones de A, hacia imposible que él se iniciara en la palabra. Como dice Jerusalinki “lo que permite la ruptura de la continuidad entre la madre y el hijo es la intromisión de un discurso, que operando en la madre la castración simbólica, obliga a ambos a hacer referencia a un tercero”.
Durante las entrevistas mantenidas con la madre de A surgen elementos que fueron aportando datos sobre esta particular manera de relación: se trata de una mujer de 39 años que hace cinco formó pareja con el padre de A. Tiene una hija de 17 años de “su primer amor”, con quien sostuvo una relación hasta que la niña tenía 4 años, y a quien sólo olvidó cuando conoció al padre de A. Hasta ese momento vivía con su hija y su padre, en la casa paterna. Trabajaba en un instituto de repostería dando clases de decoración. Al poco tiempo de conocer al padre de A comienzan a convivir incorporándose éste al grupo familiar. Lo que rápidamente llama la atención en su discurso es que la llegada de la pareja a su vida constituyó un acontecimiento, es decir marcó un antes y un después.
Deja de trabajar poco antes de que nazca A y la situación económica se deteriora rápida y severamente, llegando al punto de faltar en ocasiones el alimento. Ella lo graficará con un “yo vivía de otro modo”. Relata una “crisis de pareja” que se inicia prácticamente en el nacimiento del niño y se sostiene, con episodios de violencia por parte del padre de A, pasando del amor sublime al odio incontenible, con conductas autoagresivas acusando luego: “mirá lo que me hiciste hacer”. Dirá Lacan que lo que el sádico busca es provocar la angustia en el otro para confirmar su amor. Suspendida en la inagotable tarea de responder esta demanda, dando su amor en grandes dosis de angustia, entrampada en la pregunta “¿qué le pasa?”, “¿cómo puede ser de un modo y enseguida de otro?”, la madre de A perdió el hilo de Ariadna en el laberinto de su propio deseo, congelando su vida en esta pregunta y suturando su angustia en un niño que no llega al estatuto de falo imaginario por ser velo del dolor. A venía a coagular la angustia materna siendo justamente por eso la dirección de la cura un esfuerzo por abrir una brecha que permita a la madre poner a jugar su deseo y al niño constituirse como tal, apuntando a instaurar algo de esta separación necesaria.
Luego de unos meses de este abordaje y ante la postura infranqueable de ambos al dispositivo, resolvimos que la madre de A tendría su psicoterapia con la psicóloga, mientras A continuaría con sesiones de terapia ocupacional incluyendo otro profesional psicólogo en los encuentros. Este es el dispositivo que se sostiene hasta la fecha.
En esta etapa del trabajo el niño responde al llamado cuando se lo nombra, dirigiendo la mirada pero siendo notable la ausencia de palabras o apareciendo muy escasamente, en cambio son frecuentes las ecolalias o murmullos, a partir de las intervenciones de la madre que no soporta “que no entendamos lo que A dice”. Asumimos que hay una intencionalidad de comunicar con estos gestos, por ejemplo cuando quiere un objeto ubicado lejos de su alcance, pero estas situaciones aparecen escasamente. La madre se muestra con una actitud explicativa, no pudiendo aceptar el sin sentido de lo que allí sucede. Habla todo el tiempo, irrumpiendo en el espacio de la sesión, suponiendo conductas o actitudes del niño y justificándolas de muy diversas maneras. Intervenimos intentando construir escenas de juego, a lo que responde con labilidad exigiendo mucho de los terapeutas para sostener un espacio diferenciado entre él y la madre. Los juegos de tirar objetos o hacer ruido suelen presentar aceptación y esboza sonrisas y disfrute. No así con juguetes más figurativos. En general, todo lo remite a ella y en ocasiones hace berrinches, como querer retirarse de sesión inmotivadamente a lo que la madre responde, sin poder poner límites ni frustrarlo. Durante mucho tiempo compartió la cama marital, situación que fue muy difícil de modificar por los adultos y que en teoría ahora no estaría ocurriendo. En ocasiones logramos que A ingresara solo al consultorio, pero se angustiaba al notar la ausencia de la madre no aceptando estas pautas a la sesión siguiente.
La monotonía en estas dificultades se extendió durante largos meses de trabajo y en ocasiones el desaliento nos embargaba por no percibir cambios en A, ni en su madre. Durante el desarrollo del tratamiento fue necesario comunicarle que la situación de A era de gravedad y que estaba seriamente comprometida su socialización y la posibilidad de que adquiriera la palabra. Nuestras indicaciones para que se instaure algún tipo de diferencia entre A y su madre eran acompañadas por comentarios de ella donde explicaba que le estaba enseñando las letras y los números afanándose en “reeducarlo”, al tiempo que advertíamos que ante la angustia materna el pequeño oficiaba de tapón y lo arrojaba aun mas hacia el cuerpo de la madre. En ocasiones se le sugirió incluirlo en alguna institución escolar para propiciar esta separación, haciendo de suplencia a la ausencia de corte, opción que la madre no podía enfrentar por diversas situaciones, pero que indudablemente tenían que ver con las particularidades de la posición del niño frente a ella. “cuando me angustio, me aferro a A y el me dice: no llora, mamá, no llora… y yo pienso que si no lo tuviera a él qué haría yo”.
Luego de dos años de trabajo A comienza la concurrencia al Jardín de Infantes tan esperado, tanto por la madre como por nosotros. Durante las semanas de adaptación la madre venía a comunicarnos, que la señorita le decía que se fuera a otro espacio y que ella lo espiaba por detrás de la puerta, que aprovechaba para entrar al aula por si necesitaba algo. Este fue el comienzo de una nueva etapa para A. En una de las tantas sesiones en que repetíamos la misma invitación a entrar solo a jugar, observamos que la madre se despide de él y le dice que lo vendrá a buscar mas tarde. Ante la sorpresa de todos ingresa solo y desde ese momento, nunca mas pedirá que la madre entre con él. Como una semilla a punto de expandir su simiente, A fecunda el espacio de sesión con el “de jugando”, poco a poco, se articulan palabras, aparecen las primeras demandas “¿me lo das?”, acepta ponerse un títere en la mano para hacerle la comidita al patito, hechos que en otro momento solían aterrorizarlo. Se mira en el espejo y recibe el halago ¡qué lindo nene! y responde con una sonrisa, o sube muchos soldaditos a un tractor y con voz impostada enuncia: “te voy a llevar a pasear”.
Por su parte, la madre retomó algunas actividades laborales. En su discurso se escuchan anhelos que van más allá de su hijo y de su pareja, habla de proyectos y logros, dice al pasar “mi marido con sus rayes como siempre, pero no me engancho”. Algo de un corte simbólico operó también allí dando lugar a que la vida transite, a que un matiz aparezca, ya no repite entrevista a entrevista un goce imposible de acotar.
El espacio institucional abrió la posibilidad de que fuera entregado a otros, y desencadenara la salida del goce incestuoso con la madre. El tratamiento permitió que eso se produjera y que la madre pudiera mirar para otro lado más que al niño, valiéndose como mujer para afrontar su angustia y desplegar la posibilidad de hallar un deseo que vaya más allá de él.
CONCLUSIONES
A modo de conclusión queríamos expresar la apuesta que como analistas renovamos cada día por la clínica psicoanalítica con niños. Estamos convencidos que este es un espacio de intervenciones posibles en el ámbito de la atención primaria de la salud donde la escucha analítica puede aportar sus particularidades. Consideramos que la detección precoz de trastornos del desarrollo en un psiquismo en construcción, abre la perspectiva de interrogar sobre los discursos de la familia, de la medicina o de la escuela y con ello la posibilidad de intervenir desde la no cristalización en un diagnóstico. El caso comentado en este trabajo puede ser un exponente paradigmático en donde una respuesta enunciada ante la pregunta materna (¿se trata de una especie de autismo?) no hubiera permitido la interrogación sobre ese discurso y el efecto habría sido el estancamiento en ese lugar asignado.
El niño del psicoanálisis está conformado por los discursos de todo aquello que lo rodea, el de sus padres, la escuela, el juez, etc. El analista será el encargado de escuchar y permitir que esos discursos se desplieguen, bajo premisa de la ley fundamental de la asociación libre, cargando sobre sí la posibilidad de ofrecerse como objeto para usar. Herramienta que nos permite, causar un deseo y con ello, la posibilidad de guiar una cura.
A se va tomado de la mano de su madre, se da vuelta y nos dice: “¡chau!”
Todos sabemos que ese, no es el mismo niño de antes.
BIBLIOGRAFÍA
BRAUNSTEIN, N: “Freudiano y Lacaniano”. Editorial Manantial. 1994
JERUSALINSKI, A: “Psicoanálisis del autismo” Editorial Nueva Visión.1997
MANNONI, M: “De un imposible al Otro”. Biblioteca Freudiana. Paidos. 1985
MATHELIN, C: “Clínica Psicoanalítica con niños. Uvas Verdes y Dentera”. Nueva Visión. 1995.
LACAN, J : Seminarios 9 y 10. Edición electrónica.
