La admisión, un dispositivo en dos tiempos Por Adriana Szyniak

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La admisión no es un término que surja del cuerpo teórico del psicoanálisis. En distintas instituciones o en diversos organismos la puerta de entrada a los mismos es por el lado de la admisión. Por lo general todo paciente que solicita atención psi por medio de una institución debe pasar por ese primer escalón. A veces, algunos analistas nos encontramos ejerciendo dicha función. Pero, ¿podremos encontrar alguna especificidad para este dispositivo? Intentaré algunas aproximaciones.
En primer lugar se trata de lo que se constata en la cotidianeidad, el término admisión sólo tiene lugar en las instituciones: obras sociales, hospitales públicos, fundaciones, etc. Cobra consistencia sólo en esos lugares. La primera entrevista en un consultorio privado es simplemente una primera entrevista. Cuando alguien recibe un llamado de un nuevo paciente en su consultorio afirma: “hoy tengo la primera entrevista con un paciente”. En cambio en las instituciones se dice “hoy tengo una admisión”.
Primera especificidad. Todo paciente que consulta en una institución tiene que pasar por esa instancia, por lo tanto la misma está atravesada por las características de esos lugares.
Otra de sus particularidades es que la admisión puede ser realizada o no por la analista que llevará adelante el tratamiento. Anticipadamente, y por lo general ni analista ni paciente conocen el nombre de quién se hará cargo de ese tratamiento, (a excepción de los pacientes que concurren con un nombre) para eso se tendrá que esperar un segundo tiempo.
La variable tiempo también juega allí un papel. Sabemos que puede llegar a durar una, dos o a lo sumo tres entrevistas. Prolongarlas en el tiempo acarrearía una dificultad, ya que estamos posibilitando la instalación de la transferencia cuando no sabemos si seremos nosotros los analistas de ese paciente. Además, en ese breve lapso, tendremos que tomar alguna decisión: si se lo admite o no, en caso afirmativo a qué equipo se lo deriva.
La admisión puede tener lugar con más de un analista, por lo general alguien que la dirige y otro que está haciendo sus primeros pasos en la clínica y está en carácter de observador, en este sentido se convierte en un lugar valioso de transmisión clínica.
Puede tomar un cariz burocrático, estandarizado o puede ser ocasión de poder situar algunos elementos de estructura que, al modo de hipótesis, se verá si se corroboran o no. Tomar la línea de una simple anamnesis nos transforma en meros burócratas de la institución.
Es cierto, por lo general tomamos datos a los pacientes que se encuentran ya inscritos en una ficha y es para todos por igual. La escucha analítica es la que puede introducir la diferencia, permitiendo que surja la singularidad en lo universal.
En algunas de las instituciones a las que pertenezco, ejerzo la función de admisora. Si bien es cierto, como lo he afirmado anteriormente, que hay una parte preestablecida, allí mismo podemos encontrarnos con situaciones que nos sorprenden:
Les voy a transmitir una experiencia. Una de mis funciones es tomar algunos datos a los pacientes, cumplimentar una ficha. Si bien son del orden de lo administrativo ese acto no deja de ser realizado por una analista, por lo tanto está atravesado por la escucha analítica. Como admisora de niños y adolescentes uno de los datos que recavo con los pacientes es el nombre del padre y de la madre, edad, etc.
Así se presenta a la consulta de admisión un adolescente de 13 años acompañado por su padre. Avanzo en las preguntas con el adolescente: número de documento, fecha de nacimiento, escolaridad. Hasta que llego al dato del nombre de sus padres. Como el papá estaba presente en ese momento me dirijo a él para preguntarle sus datos: nombre, apellido y edad, me los da; luego pregunto los datos de la mamá. Inmediatamente contesta el padre, dice: nombre, apellido y cuando le digo edad responde: “no me acuerdo porque murió cuando yo tenía dos años.” Este malentendido podemos tomarlo como una mera equivocación o nos puede estar dando algún dato de lo que podría estar pasando con este jovencito.
Le pregunto por el motivo de consulta, entonces el padre refiere que a su hijo le cuesta hacerse cargo de sus cosas, tomar iniciativa, arrancar. Los papás están separados y vive con su madre y dos hermanas. Risueñamente le digo: “vivís con todas mujeres”. Me contesta que sí, que es insoportable, un infierno. El padre, que vive en otra parte, asiente con la cabeza.
La aparición inesperada en escena de la madre del padre ¿nos estará diciendo algo de su lugar como hijo?, allí donde nos enteramos que prematuramente ha perdido a su madre, ¿qué consecuencias tendrá esto para quien viene como paciente? Sólo algunas hipótesis.
En otra ocasión, el llamado de una madre para pedir turno de admisión para su hijo de aproximadamente 10 años. Ya telefónicamente y en forma acelerada me relata lo que le pasaba a su hijo quien dormía con ella en la cama matrimonial y le acariciaba el pelo y la oreja. Gozosamente y siempre por teléfono afirmaba: “qué madre, estando separada, no le gusta que su hijo duerma con ella”. Le doy un turno. Asisten. Abro la puerta, el chico camina delante de ella y ésta le dice “apurate que te piso”. En ese enunciado y con los comentarios telefónicos podemos leer algo de la enunciación. Una madre avanza sobre el cuerpo de su hijo
En ocasiones pidiendo el carnet de la obra social del paciente niño, me dan el del adulto acompañado por la pregunta ¿es lo mismo el de mi hijo que el mío? o me ofrecen el número de documento de uno de los padres por el del hijo.
A veces nos encontramos con pacientes adultos que vienen acompañados por otras personas y al hacer pasar al paciente pasa también el acompañante. Precipitar un: “usted espera afuera”, sólo por suponer que es un adulto y puede hablar por sí mismo, es dar lugar a los ideales del analista. Una intervención es tal si esta acompañada de algún tipo de letra del paciente.
Podría dar muchos ejemplos, pero quisiera detenerme en el título de mi trabajo: la admisión un dispositivo en dos tiempos. Hasta aquí trabajé el primer tiempo: el encuentro del admisor con el consultante y algunas de las vicisitudes que allí podrían darse. Pero considero que hay un segundo tiempo: la transmisión del material clínico al equipo donde se derivó ese paciente, transmisión que implica indefectiblemente un recorte, lectura de aquello que escuchó en ese encuentro. Un segundo tiempo muy enriquecedor, que a mi entender pone fin a la admisión para abrir otra instancia, ahora con el analista designado para dirigir esa cura. Pasaje de una escena a la otra que no es sin la posición del analista.
Para concluir, por el momento con estas reflexiones y respondiendo al título de la convocatoria considero, de acuerdo a algunas ideas vertidas anteriormente, que la admisión no forma parte de las entrevistas preliminares, aquellas que llamamos así solo apres coup, cuando se sancionó una entrada en análisis.

¿Transferencia en la admisión? Por María Cristina Bacchetta

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Para los que trabajamos en instituciones, es habitual manejarnos con este dispositivo que se llama admisión, del que creo no hay mucho escrito, al menos no desde alguna conceptualización, o tal vez no ha llegado aún a nuestras manos.
¿Funciona una transferencia en las entrevistas de admisión? Por supuesto, como en cualquier otro encuentro entre sujetos. La transferencia es algo que, en el caso de las neurosis, se genera espontáneamente en cualquier situación donde haya sujetos en juego, pero no sé si deberíamos pensarla del mismo modo que la que acontece en un análisis.
¿Cuándo decimos que “hay” transferencia en un análisis (un modo de decirlo que alude ya, seguramente, a un cierto modo de pensarlo)? Freud dice que hay transferencia en un análisis, cuando el analista ha pasado a formar parte de las representaciones inconscientes del paciente, y esto queda confirmado por el sueño. Lacan habla del analista como una formación del inconsciente del paciente, y Nasio define la interpretación (cito un poco de memoria), como el retorno de lo reprimido del paciente en boca del analista [1]. Me parece que existe una continuidad en estas frases, que nos permite pensar la transferencia como algo fundamental del análisis, y no sólo como los afectos del paciente depositados en la figura del analista, aunque —sabemos— no es sin ellos.

¿Qué es la transferencia? Tomo aquí prestadas las palabras de Oscar Masotta: “La transferencia no es sino una relación por donde el analista se convierte en el «Sujeto supuesto Saber», es decir, en depositario o en pantalla de un Saber proyectado. Ahora bien, y no es ocioso recordarlo: la transferencia no debe ser fortalecida, sino desatada, disuelta.” [2]

Si la admisión es un momento de paso, lo deseable es que no se genere allí “un amor” de transferencia que detenga ese pasaje. Por otro lado, ¿cómo impedir lo que se produce espontáneamente? Si bien algo del circuito, del clisé que implica un movimiento transferencial, puede volcarse sobre la persona del admisor, podríamos decir que lo que faltaría del otro lado es una escucha dirigida a la instalación de una transferencia de análisis, y que tampoco su intervención va a ser efecto de una transferencia que involucre la puesta en acto del inconsciente. Que el proceso resulte de este modo dependerá del posicionamiento de ese analista en función allí de “admisión”. Que el paciente conozca que ese no será su analista, seguramente tendrá alguna incidencia, pero no me parece la más importante. Tal vez se trate de una especie de puesta en escena que simultáneamente conlleve su disolución.
Admisor... ¿admisor de qué? ¿Qué es lo que admite, si no es una transferencia? La admite para pasarla. Asimismo, creo que para lograr el objetivo de la admisión, que es que el paciente en su deriva llegue a algún lugar, ambas cuestiones son necesarias: tanto que la intervención que realicemos no refuerce una transferencia que sea intransferible, como que algo de la transferencia funcione para que dicha intervención tenga algún alcance.

Si el analista escuchó e intervino, esto sólo parece posible en un campo transferencial. ¿Pre-transferencia? ¿Transferencia previa? Cierta “transferencia” —dichos, referencias, imágenes— en relación a la institución, no todavía a algún terapeuta en particular, o también —como se expresa en el texto “Las entrevistas preliminares – Mesa redonda”, en Acto e interpretación— una transferencia al psicoanálisis, antes de que aparezca allí una encarnadura, una presencia, la “persona” a ocupar el lugar del Otro de la demanda.

Alguna vez he tenido una primera entrevista de admisión en la que la paciente había soñado la noche anterior con el “supuesto” analista que la atendería y que aún no conocía. Muchas veces el paciente llega traído por dichos escuchados a otros, otros que se analizan o que han hecho algún tratamiento en esa misma institución, o en otro lado. Es una cierta cifra que el paciente porta; el desmontar estos dichos nos lleva a la red significante de la historia del paciente, a la demanda en juego.
También en la admisión, el sujeto supone allí a un otro que sabe, es necesario que se produzca una confianza, que el paciente pueda depositar en esa figura una confianza respecto a un saber, pero no se tratará del “Sujeto supuesto Saber”, esto es algo que se producirá durante el análisis, en la medida en que la operación significante —en tanto funcione allí la escucha de un analista— vaya produciendo sus efectos.

En el caso de la admisión, el paciente —y aún no del todo paciente— puede poner sobre el admisor distintas suposiciones: la de un profesional que podría escucharlo, guiarlo, indicarle, no aceptarlo, comprenderlo, o tal vez no, tal vez lo tome como un mero trámite a atravesar, con lo que —quizás— nos preguntaríamos sobre la analizabilidad de ese paciente. Dos de los lugares posibles (al menos en las neurosis, seguramente hay más) son: el de un Otro evaluador, y el de un Otro a engañar. El admisor está en el lugar de un Otro, del que se espera diga algo, dé alguna respuesta, ponga alguna palabra, y esto implica una transferencia. “¿Podrá admitir lo inadmisible que tengo para decir?”. Hay un nivel de barrera a pasar.

Pensamos que si no se genera algo del orden de la transferencia con el admisor, tampoco será posible que esa derivación llegue al terapeuta designado. Pero no tiene por qué entrar éste en el clisé de representaciones-expectativas inconscientes. O sea, algo debe producirse ya desde el momento de la admisión, el relanzamiento de alguna pregunta, el recorte de un síntoma, etc., que permita dar continuidad a la demanda de análisis. Es decir, lo que se produzca en esas entrevistas de admisión también formará parte de la instalación de la transferencia al análisis.

No es sencillo, en la intervención, pensar qué es posible poner en juego y qué no: cada caso es singular, pero seguramente lo dicho allí por el admisor deberá ser lo suficientemente discreto, la menor intervención posible, pero la suficiente como para no obturar la pregunta, para no rechazar la transferencia en juego. Cuando en las entrevistas de admisión hemos logrado una cierta eficacia, notamos que el paciente llega posicionado de otro modo, a veces con una mayor decisión respecto de un análisis. También consideramos posible que allí donde la decisión no se logre tal vez sea oportuno postergar la consulta. Pensamos que éste también es uno de los objetivos de la admisión: acompañar a que el sujeto pueda confirmar su decisión y, si esto no es así, mejor no, mejor esperar.

¿Una transferencia tal vez más cercana a la sugestión? Creo que en la admisión escuchamos fundamentalmente al yo y tratamos de ubicar cuál es la posición del sujeto en lo que dice que le ocurre, si hay o no un sujeto que pueda hacerse cargo, o cuánto hay de sujeto. No hay una “asociación libre”, ni una “escucha flotante”. Tratamos de escuchar por qué viene, por qué ahora, qué se pregunta, de qué estructura se trata y qué es lo que nuestra institución podría aportarle, y bajo qué modalidad de tratamiento.

La operatoria en la que se trata de lograr la implicancia subjetiva de ese sujeto, la demarcación del síntoma en ese análisis, la lectura de la demanda, deberá estar en relación a la escucha de el/“su” analista, para que esto mismo anude la relación transferencial a “ese” analista. Hay una relación intrínseca entre los dichos del paciente y la escucha de su analista, que posibilita la implicancia subjetiva necesaria para dar inicio al análisis, y eso es dicho a ése que lo ha sabido escuchar de determinada manera, que es intransferible. En esa confluencia se produce el “mi” analista, de ahí que pensemos que ese acto funda la transferencia de análisis decantando sobre ése —y no sobre otro— el lugar del analista.
No resulta fácil la tarea del admisor, no debe allí sobrepasar algo, en su intervención, y simultáneamente no sería posible el trabajo de admisión sin la intervención de un analista. Creemos que esto dependerá del trabajo que ese analista, esa institución, puedan hacer respecto al lugar del cual se trata.

Las primeras entrevistas marcan una prueba, el tiempo de prueba, previo a la prueba que proponía Freud, ¿o tal vez parte de ella? Asimismo, la admisión es más un dispositivo necesario a las instituciones que a los análisis. Somos nosotros —los de las instituciones— los que necesitamos este dispositivo que permita una cierta organización respecto a las derivaciones. Es necesario, por ejemplo, conocer el diagnóstico del paciente antes de decidir a qué equipo o a quién se efectúa la derivación. Si bien tendrá que ver con un cuidado hacia el paciente, también tendrá que ver con un cuidado interno de los que constituyen esa institución, con una especie de pre-visión. En una institución el paciente es el paciente de tal o cual, pero al mismo tiempo es un paciente inmerso en un marco institucional. Lo que cada integrante de una institución realice respecto a sus pacientes institucionales incidirá directa o indirectamente en el trabajo con los otros.

Aspectos positivos, aspectos negativos. Al mismo tiempo, no hay psicoanálisis sin algún modo de “institución”. Al menos son necesarios tres: paciente, analista, supervisor[3].
Cuando Freud plantea la formación de los analistas, indica el análisis didáctico, la lectura y el control, y la relación con otros analistas de más experiencia. Creo que algo de esto intentan reconstruir algunas de las instituciones psicoanalíticas. ¿Está ya ahí en germen algo de “institución”? Lo que sí es seguro es que a Freud le preocupaba la continuidad del psicoanálisis, su futuro.

Cuando Lacan dice: “el analista se autoriza de sí mismo”, también dice “y con los otros”. Ningún analista trabaja solo, aunque en el momento de la sesión esté en la más absoluta soledad. Antes y después necesita estar en relación a otros, otros iguales y otros no iguales. Esto forma parte del dispositivo y de nuestra labor. Hace posible nuestra formación y también nuestro trabajo. De todos modos, sería material para otro escrito ponernos a pensar acerca de las instituciones, en tanto lo instituyente o lo instituido, y los efectos de ello en el psicoanálisis.
En todo análisis, institucional o privado, el analista debe responder ante un otro, está sometido a juicio. Su juicio, lo que ha enunciado, lo que ha decidido, cae bajo su entera responsabilidad.

Bibliografía

FREUD, S. (1996), “Consejos al medico”. En: Obras Completas, Amorrortu, Buenos Aires, vol. XII.

FREUD, S. “Recordar, repetir y reelaborar”. En: Obras Completas, Amorrortu, Buenos Aires, vol. XII. 1996

FREUD, S. “Sobre la dinámica de la transferencia”. En: Obras Completas, Amorrortu, Buenos Aires, vol. XII. 1996.

LACAN, J. El Seminario, Libro 8. La Transferencia, Piados, Buenos Aires. 2005.

MASOTTA, O. Ensayos lacanianos, Anagrama, Barcelona. 1996

REBAGLIATI, G., Institución, psicoanálisis y ateismo – Coloquio “Institución clínica y psicoanálisis” Collalbo, Bolzano-Italia, Ed. Almagesto.

Referencias

[1] Otro modo en que Nasio lo expresa: “El inconsciente del analizado retorna en una interpretación del analista”; y también: “La interpretación es la prueba misma de la existencia de la transferencia”.

[2] Oscar Masotta en Ensayos lacanianos, Ed. Anagrama

[3] Gustavo Rebagliati en Institución, psicoanálisis y ateismo – Coloquio “Institución clínica y psicoanálisis” Collalbo, Bolzano-Italia, Ed. Almagesto.

Proceso de admisión, una experiencia psicoanalítica por Lic. Gisela Felman

http://www.alefpsi.com/giselafelman.html

Podemos decir que cada consultante solicita una entrevista de admisión en un determinado momento y en un lugar o con algún profesional por cuestiones inherentes a su subjetividad.

En lo que respecta al admisor, uno de los objetivos de esta experiencia sería evaluar si la persona que consulta está en el lugar preciso, en el tiempo oportuno para comenzar un tratamiento.

Se me ocurre nombrarlo “proceso de admisión” porque a veces no es suficiente una entrevista para evaluar estas condiciones. En ese caso se podrá dar lugar a un nuevo encuentro que difiere de una primera entrevista del tratamiento. El mero hecho de aclarar este dato es en si misma una intervención.

Entonces, será importante evaluar si es el tiempo y el lugar oportunos.

Que el analista que está a cargo de una admisión pueda tomarse la atribución de evaluar estas condiciones tiene valor de intervención .

El analista puede no admitir ese pedido. Las razones son variadas y tendrán que ver con lo que el terapeuta escuche desde su posición de analista. Si bien no hay un análisis la escucha puede ser analítica.

Lugar e inicio del tratamiento:

Es importante que el admisor tenga presentes cuáles son los posibilidades de atención personal,( en caso que sea atención privada) o institucionales.

Si puede absorber casos que requieran atención psiquiátrica, si el caso requiere de alguna

especialización (trastornos de la alimentación, psicosomática, niños….), si es imprescindible algún dispositivo en particular en cuánto a frecuencia semanal, terapia grupal para acompañar el tratamiento.

Está relacionado con la ética del analista delimitar su práctica. La Institución podrá ser más abarcativa pero tiene limitaciones.

A veces la imposibilidad de iniciar un tratamiento puede pasar por lo económico, o lo geográfico. No llegar a un acuerdo en los honorarios o no encontrar un lugar u horario en que se encuentren paciente y analista.

Estas variables no siempre las podemos tomar como obstáculos de “la realidad”, a veces podemos leer estos emergentes como expresiones de la “realidad psíquica”. Si esto se puede poner a trabajar a tiempo se podrá dar lugar a un tratamiento en el que sea posible desplegar el goce en juego.

Tiempo y comienzo de un tratamiento :

El analista intentará en la entrevista de admisión ubicar qué desencadenó el pedido de consulta en ese momento. Algo habrá hecho que el fantasma del sujeto en cuestión no haya podido dar una respuesta confortable en una situación determinada. A veces esa vacilación

fantasmática angustia al sujeto. Aparece una pregunta por el padecer, o un pedido a qué hacer con eso que se presenta que excede las posibilidades de la persona de resolverlas en forma autónoma.

Este pedido se dirigirá a un analista, un profesional al que se le supone un saber, que puede ofrecer su escucha como primera manera de alojarlo.

Muchas veces este desencadenamiento no sucede en el momento de la consulta. Será preciso ver qué motivó el pedido de ayuda.

Podrá pasar que no hallemos ese desencadenante.

Sucede que muchas personas son “mandadas “ o “derivadas” y es posible que no se visualice ningún pedido personal. Podemos en ese caso incluir como parte del proceso de admisión entrevistas con padres, parientes para ubicar para quién sería el tratamiento en caso que lo hubiera.

Qué escuchará un analista en carácter de admisor? Qué implica intervenir como analista?

Considero, como ya explicité, que el analista podrá, en esta fase preliminar, recortar del discurso del consultante un pedido, una demanda incipiente. Muchas veces puede pasar que lo que la persona que se presenta a una admisión trae como motivo de consulta no concuerda con lo que terminada la entrevista se vislumbra como pedido. Las intervenciones apuntarán a despejar esta incógnita. A veces hasta el futuro paciente se asombra de lo que ahí acontece.

Intervenir no es hablar mucho, no es preguntar todo, a veces un silencio puede hacer las veces de intervención

Insisto en que si bien no es una consecuencia directa que se efectúe un tratamiento posterior, el analista puede intervenir como tal .

Será importante que esto pase para sancionar que algún acto dio lugar o no a un tratamiento.

Considero que la entrevista de admisión compromete al analista a responsabilizarse con un acto. Será esperable que el consultante acceda a la posibilidad de convertirse en paciente, que alguna pregunta lo cause, que algún padecer lo divida, que algún goce se conmueva…..

No siempre pasa, a veces la persona no está dispuesta a ceder nada de su goce, no tuvo ningún contacto previo con el ámbito psi y eso lo dificulta….puede pasar que haya cuestiones inherentes a lo estructural que lo impidan…..

Diría que es un objetivo esperable, no fácil de lograr.

Este rasgo distintivo dividirá las aguas entre una entrevista de admisión para el psicoanálisis, para la psicología y obviamente dista de ser una anamnesis.

Podrá ser muy pretencioso para una entrevista o para este proceso de admisión. La idea es que este inicio aventure lo que pasará en los siguientes encuentros, en el período de entrevistas preliminares.

Esta modalidad de proceso de admisión parecería corresponder a un paciente neurótico. No me animaría a intervenir de la misma manera si existe la menor duda en cuanto al diagnóstico.

Es objetivo también de este proceso señalar a qué estructura subjetiva pertenece el discurso en juego. Mínimamente poder hacer un diagnóstico diferencial entre neurosis y psicosis.

Igualmente muchas veces este diagnóstico se termina de definir en el período de entrevistas preliminares.

Considero que trabajar teóricamente lo que sucede en el proceso de admisión es muy rico y valioso para nuestra clínica. Son muchas las variables a tener en cuenta, está el caso por caso…pero también es posible abordar el tema así se trate de un Hospital público, una prestación ligada a una obra social, la práctica privada en Instituciones, en un consultorio.

Mi experiencia como admisora en diferentes Instituciones me permite sostener algunas reflexionas y muchos interrogantes.

En el espacio público está en juego la gratuidad, parecería que el Estado está para proveer el bienestar a las personas. Cómo definir un pedido cuando el paciente “sabe” que estamos esperando que venga al horario de admisiones, cuando es una obligación ética atender ese pedido. Se puede decir que no?

Qué estrategias podrá utilizar el analista para que la demanda no quede de su lado sino el acto?

En la Defensoría de menores, lugar en el que se ofrecía asesoramiento y tratamiento psicológico, estaba establecido que el que solicitaba el servicio debía pagar un bono. Ese monto quedaba desvirtuado en el momento en que aparecía en escena cierto imaginario que

la defensoría es un lugar que da, que resuelve, lugar activo. Los que se acercaban solían tener posiciones pasivas a la espera de soluciones mágicas y gratuitas. Un gran porcentaje de la población que consultaba carecía de recursos económicos, pera también simbólicos……A quién se admite y a quién no?, el psicoanálisis podrá ser para todos?, cuál será el criterio?

Cada Institución tiene sus particularidades. Insisto en que es un trabajo muy interesante investigar los alcances, las especificidades, las diferencias, pensables a la hora de encarar el proceso de admisión en cada una de ellas.

Lic. Gisela Felman

UNA GUÍA PARA LA PRESENTACIÓN DE MATERIAL CLÍNICO A SUPERVISIÓN Bleichmar, Hugo Avances en psicoterapia psicoanalítica, Apéndice A

El proceso de supervisión en psicoterapia trabaja con los datos primarios que el/la terapeuta aporta a la mirada de un tercero/a. Por ello, el éxito de la supervisión dependerá, además del clima de confianza y apertura que pueda desarrollarse, de la riqueza y fiabilidad del material del que se disponga. En re¬lación a la fiabilidad, obviamente el material ya ha recibido una primera trans¬formación: ha sido captado por el/la terapeuta y transmitido en términos de sus propios códigos de significación, con la selección/deformación que esto conlleva. A continuación presentamos una guía que provee algunos linea¬mientos que pueden ser de utilidad para la presentación de material clínico:
1. Forma de presentar el material clínico para supervisión
En los términos menos teóricos posibles, actuamos como lo haría un buen novelista con penetración psicológica que quisiera hacernos conocer a un personaje para que lo sintiéramos real, de carne y hueso, o como un ci¬neasta que filmase desde el interior del personaje, desde la perspectiva con que éste ve al mundo. Se deben recoger las palabras del paciente, lo más tex¬tualmente posible y, especialmente, sus estados emocionales, así como las palabras y estados emocionales del terapeuta. El aportar posibles sueños, y las asociaciones correspondientes, es un material de primer orden para un acceso a niveles no convencionales del relato. Dado que el diálogo terapéutico se estructura por el encuentro entre dos inconscientes, el del paciente y el del terapeuta, se requiere que el terapeuta mantenga, simultáneamente con su involucración en la interacción, un yo observador que, a la manera de un tercero, mire a esos dos que son él mismo y el paciente; tal como lo haría un terapeuta de pareja.
El/la supervisor/a buscará formarse una idea —el material deberá, posibilitarlo— no sólo acerca de cómo es el paciente en general sino de cómo es en el contexto en que el terapeuta le está influenciando con sus palabras, sus emociones, sus deseos y, también, sus silencios.

2. Primera entrevista
1. ¿Cómo se presentó el paciente? ¿Qué aspecto tenía? ¿Cuál fue su actitud corporal, su forma de mirar •—directa, evasiva—, de dar la mano, etc.? ¿Cómo hablaba —tono de voz, ritmo, silencios, etc.? Cuáles fueron sus esta¬dos emocionales, sus angustias?. ¿Se permitió sentir y/o expresar rabia, tristeza, etc.? ¿Se sintió desbordado por sus sentimientos, asustado frente a ellos? ¿Los usó como una forma de vincularse, creando un clima de encuentro o, por el contrario, los empleó para mantener alejado al terapeuta —con el malhumor o la rabia, por ejemplo—? ¿Hubo hipercontrol, desborde emocional?

2. ¿Cómo se relacionó con el terapeuta? Ejemplo sumiso, pasivo, autoritario/dominante, desconectado afectivamente, sobreinvolucrando emocionalmente al terapeuta, desafiante, atemorizado, confiado, suspicaz, desbordante en su discurso, desvalorizante, idealizante, exhibicionista, etc.
3. Motivo manifiesto que presentó como causa de la consulta: síntomas, rasgos de carácter que le resultan insatisfactorios, relaciones interpersonales que considera conflictivas.
4. ¿Los distintos personajes que fue introduciendo en su relato, tendieron a ser vistos bajo la misma perspectiva? ¿Fue variando los personajes de su relato pero todos ellos fueron considerados como atacantes o traicioneros .o inadecuados o egoístas o maravillosos o salvadores o abandonantes? ¿Se puede ir construyendo un molde o patrón que trasciende a los personajes?
5. ¿Cómo fue encadenando los distintos temas de los que habló? La secuencia del desarrollo de la entrevista es esencial pues lo que sigue a algo puede ser la forma de defenderse, de evadir, de compensar lo anterior. El relato se puede ver como un proceso en que sus partes resultan ser consecuencia de cómo el paciente va reaccionando a lo que él mismo dice y, muy especialmente, a lo que piensa que será la reacción del terapeuta. El paciente habla y se escucha hablando; su discurso es, también, un diálogo en que rechaza, acepta, se disculpa, se escapa, se entusiasma con lo que él mismo va diciendo. Además, la secuencia de temas puede indicar que dos episodios, dos personajes, dos concepciones, están relacionados inconscientemente en la mente del paciente, o cómo algo del presente está conectado con algo del pasado que recuerda, precisamente, en ese momento y no en otro.
6. Pese a la importancia que tiene el relato, el riesgo es quedar atrapado en la historia: resulta necesario conectarse con la intención del relato —qué de¬sea el paciente que sienta el terapeuta, bajo qué imagen desea que le vea—. El relato, además de su contenido semántico, de lo que dice, es una acción dirigida al terapeuta, actúa sobre sus sentimientos, sobre sus ideas, sobre su conducta. El relato es un hacer sobre el otro a través de la palabra, implica una propuesta de vínculo que el paciente activa en el terapeuta.
7. Identidad desde la que actúa, habla, desde la que construye su relato; ¿desde la identidad de sufriente, de abnegado, de perseguido, de personaje maravilloso, de hallarse en peligro, del que siente que no tiene control sobre su mente o cuerpo?
8. ¿Qué relación hubo entre aquello de lo que hablaba y la forma de ha¬cerlo, entre el contenido temático de su discurso y la forma de vincularse con el terapeuta? ¿Reproduce en su forma de relacionarse las conductas que en su relato atribuye a otros? Por ejemplo, el paciente cuenta que le visitó el padre y se pasó todo el tiempo criticando a la madre, sin ver que reproduce, ahora con el terapeuta, un vínculo en que critica a un tercero —al padre— tratando de conseguir el apoyo del terapeuta.
9. ¿Cómo evolucionó el paciente a lo largo de la entrevista? Variaciones especialmente en su estados afectivos, en el tipo de contacto con el terapeuta. ¿Las imágenes que fue presentando de sí mismo y de los otros fueron es¬tables a lo largo de la entrevista o pasaba, sin notar las contradicciones, de representaciones idealizadas a otras totalmente negativas? ¿El relato era caótico, confuso, o excesivamente ordenado y meticuloso, apegado a la realidad, sin que emergieran fantasías, deseos?
10. Datos de la historia del paciente surgidos en la entrevista: sucesos significativos, recuerdos infantiles. Experiencias traumáticas —desamparo, pérdidas, separaciones, humillaciones, agresiones físicas, emocionales, sexuales, enfermedades, etc.—. La representación que tiene de sus padres, la forma en que recuerda episodios o los omite. También, lo que los padres decían —sus discursos, sus mitos, sus concepciones e ideales—. No interesan sólo los da¬tos biográficos sino, muy especialmente, cómo el paciente los selecciona. Las palabras:—términos agresivos, denigratorios—que emplea dan idea del có¬digo que organiza el relato, de las fantasías que subyacen a su relato. El rela¬to que el paciente hace de su infancia nos informa acerca de su forma de historizar su vida.
12. Lo que el paciente omite y que el terapeuta siente como un hueco en el relato, es decir, algo que tendría que estar presente por lo que el paciente va diciendo, pero que no es explicitado —sexualidad, por ejemplo.
13- Contratransferencia: ¿cómo se sintió el terapeuta? ¿cómodo, valorizado, denigrado, exigido, ansioso, asustado, impotente, eufórico, grandioso, redentor, alegre, abrumado, desbordado, sorprendido, confundido, manipulado, indignado, etc.? ¿Qué conducta del paciente, qué sentimientos, qué fantasías, qué forma de presentar las cosas pueden haber contribuido a acti¬var en el terapeuta los estados de ánimos mencionados? ¿Qué conflictos del terapeuta, qué aspecto de su historia es activado por este paciente en particular? ¿Los sentimiento que tuvo frente a este paciente, los experimentó ese día frente a otros pacientes o los suele tener con cierto tipo de gente?
14. Rol que el paciente tendió a inducir en el terapeuta. ¿El rol del que escucha debiendo estar pasivo, del que debe ser un aliado en sus peleas con otros, del que discute, del que se debe compadecer, del que debe aconsejar y orientar en la vida, del que debe fijar límites y ocuparse del sentido de realidad, del que se debe encargar de proteger el tratamiento, del que todo lo puede arreglar?
15. ¿Cómo respondió, corporalmente —expresión facial, movimiento de las manos, cambios de posición— y en el discurso verbal, ante las intervenciones del terapeuta? ¿Cómo reaccionó el paciente si el terapeuta se apartó del rol asignado? ¿Con depresión, pasividad, rabia, amenazas abiertas o en¬cubiertas de retirarse o de actuación autoagresiva? En este sentido, ¿el tera¬peuta se sintió libre para explorar temas, para hacer algún comentario que creyó pertinente? ¿El paciente recibió las intervenciones del terapeuta como omnipotentes, como regalos, como ofensas narcisistas, como mandatos superyoicos a cumplir, como amenazantes, como dotadas de segundas intenciones —seducción, manipulación, etc.?
16. ¿El paciente colaboró? ¿La colaboración fue excesiva, se hiperadaptó al marco terapéutico, se detectó hostilidad encubierta, racionalizó sus resistencias, apareció motivado para una alianza terapéutica?
17. ¿Demostró penetración psicológica, capacidad de introspección, ca¬pacidad para detectar el efecto que pudiera estar creando en el otro, riqueza en su vida de fantasía y nivel simbólico-verbal? ¿Se le ve como un paciente apto para la psicoterapia de insight, para tolerar la angustia, o requiere me¬didas inmediatas para contener la angustia o sus síntomas?
18. ¿Pudo obtener el terapeuta alguna indicio, a manera de primera hipótesis tentativa, sobre deseos inconscientes importantes para el paciente? ¿Sobre la forma en que reacciona ante sus deseos? ¿Sobre cómo espera que sus deseos sean tomados por el terapeuta? ¿Sobre cómo se ubica frente áí deseo del terapeuta o de otros personajes a los que introdujo en la entrevista?

3. Evolución del tratamiento:

1. Evolución del vínculo con el terapeuta, desde la entrevista hasta el presente, teniendo en cuenta, entre otros parámetros:
1.1. Representaciones que el paciente fue haciendo del terapeuta y de sí mismo. Vicisitudes de estas representaciones y con qué pueden estar relacio¬nadas.
1.2. Cómo se fue ubicando el paciente frente a los deseos del terapeuta, y cómo lo hizo éste frente a los deseos del paciente,
1.3. Reacciones frente a las separaciones —depresión, sentimientos de impotencia, hostilidad, desconexión afectiva, etc.
1.4. Evolución del grado de tolerancia al acercamiento afectivo con el terapeuta, de intimidad. Lo mismo para el terapeuta.
1.5. Roles que el paciente tendió a inducir en el terapeuta.
1.6. Evolución de la contratransferencia.

2. ¿Qué conductas e intervenciones del terapeuta en la relación con el paciente se fueron mostrando como inadecuadas y generaron reacciones patológicas de éste? ¿Qué rasgos de personalidad del terapeuta, o de su técnica habitual, pueden incidir en ese paciente para reforzar patología? ¿Qué tendría que cambiar, en la forma habitual de comportarse el terapeuta, para adaptar¬se a los objetivos específicos del tratamiento con ese paciente? ¿Qué rasgos del terapeuta y de su técnica reproducen o se asemejan a rasgos de los perso¬najes significativos del paciente, y que no son mera repetición transferencial c proyecciones por parte del paciente sino elementos reales de la persona y técnica de «crianza- que el terapeuta emplea? ¿Qué comentarios puede hacer el terapeuta de la pareja que forma con su paciente, de la configuración que crean los rasgos de uno y otro al interactuar?
3- Dificultades que se fueron encontrando en el tratamiento.
4. Evolución -de los síntomas, de las relaciones interpersonales, de las condiciones de vida del paciente.
5. Evolución de los temas que preocupan conscientemente al paciente.
6. Evolución de las fantasías inconscientes, de las ansiedades y defensas en juego.
7. Desarrollos yoicos, sublimaciones, logros en la realidad.
8. Historia de la vida del paciente que va siendo reconstruida a lo largo del tratamiento. Acontecimientos significativos y experiencias traumáticas. Caracterología/ psicopatología de los padres.