El proceso de supervisión en psicoterapia trabaja con los datos primarios que el/la terapeuta aporta a la mirada de un tercero/a. Por ello, el éxito de la supervisión dependerá, además del clima de confianza y apertura que pueda desarrollarse, de la riqueza y fiabilidad del material del que se disponga. En re¬lación a la fiabilidad, obviamente el material ya ha recibido una primera trans¬formación: ha sido captado por el/la terapeuta y transmitido en términos de sus propios códigos de significación, con la selección/deformación que esto conlleva. A continuación presentamos una guía que provee algunos linea¬mientos que pueden ser de utilidad para la presentación de material clínico:
1. Forma de presentar el material clínico para supervisión
En los términos menos teóricos posibles, actuamos como lo haría un buen novelista con penetración psicológica que quisiera hacernos conocer a un personaje para que lo sintiéramos real, de carne y hueso, o como un ci¬neasta que filmase desde el interior del personaje, desde la perspectiva con que éste ve al mundo. Se deben recoger las palabras del paciente, lo más tex¬tualmente posible y, especialmente, sus estados emocionales, así como las palabras y estados emocionales del terapeuta. El aportar posibles sueños, y las asociaciones correspondientes, es un material de primer orden para un acceso a niveles no convencionales del relato. Dado que el diálogo terapéutico se estructura por el encuentro entre dos inconscientes, el del paciente y el del terapeuta, se requiere que el terapeuta mantenga, simultáneamente con su involucración en la interacción, un yo observador que, a la manera de un tercero, mire a esos dos que son él mismo y el paciente; tal como lo haría un terapeuta de pareja.
El/la supervisor/a buscará formarse una idea —el material deberá, posibilitarlo— no sólo acerca de cómo es el paciente en general sino de cómo es en el contexto en que el terapeuta le está influenciando con sus palabras, sus emociones, sus deseos y, también, sus silencios.
2. Primera entrevista
1. ¿Cómo se presentó el paciente? ¿Qué aspecto tenía? ¿Cuál fue su actitud corporal, su forma de mirar •—directa, evasiva—, de dar la mano, etc.? ¿Cómo hablaba —tono de voz, ritmo, silencios, etc.? Cuáles fueron sus esta¬dos emocionales, sus angustias?. ¿Se permitió sentir y/o expresar rabia, tristeza, etc.? ¿Se sintió desbordado por sus sentimientos, asustado frente a ellos? ¿Los usó como una forma de vincularse, creando un clima de encuentro o, por el contrario, los empleó para mantener alejado al terapeuta —con el malhumor o la rabia, por ejemplo—? ¿Hubo hipercontrol, desborde emocional?
2. ¿Cómo se relacionó con el terapeuta? Ejemplo sumiso, pasivo, autoritario/dominante, desconectado afectivamente, sobreinvolucrando emocionalmente al terapeuta, desafiante, atemorizado, confiado, suspicaz, desbordante en su discurso, desvalorizante, idealizante, exhibicionista, etc.
3. Motivo manifiesto que presentó como causa de la consulta: síntomas, rasgos de carácter que le resultan insatisfactorios, relaciones interpersonales que considera conflictivas.
4. ¿Los distintos personajes que fue introduciendo en su relato, tendieron a ser vistos bajo la misma perspectiva? ¿Fue variando los personajes de su relato pero todos ellos fueron considerados como atacantes o traicioneros .o inadecuados o egoístas o maravillosos o salvadores o abandonantes? ¿Se puede ir construyendo un molde o patrón que trasciende a los personajes?
5. ¿Cómo fue encadenando los distintos temas de los que habló? La secuencia del desarrollo de la entrevista es esencial pues lo que sigue a algo puede ser la forma de defenderse, de evadir, de compensar lo anterior. El relato se puede ver como un proceso en que sus partes resultan ser consecuencia de cómo el paciente va reaccionando a lo que él mismo dice y, muy especialmente, a lo que piensa que será la reacción del terapeuta. El paciente habla y se escucha hablando; su discurso es, también, un diálogo en que rechaza, acepta, se disculpa, se escapa, se entusiasma con lo que él mismo va diciendo. Además, la secuencia de temas puede indicar que dos episodios, dos personajes, dos concepciones, están relacionados inconscientemente en la mente del paciente, o cómo algo del presente está conectado con algo del pasado que recuerda, precisamente, en ese momento y no en otro.
6. Pese a la importancia que tiene el relato, el riesgo es quedar atrapado en la historia: resulta necesario conectarse con la intención del relato —qué de¬sea el paciente que sienta el terapeuta, bajo qué imagen desea que le vea—. El relato, además de su contenido semántico, de lo que dice, es una acción dirigida al terapeuta, actúa sobre sus sentimientos, sobre sus ideas, sobre su conducta. El relato es un hacer sobre el otro a través de la palabra, implica una propuesta de vínculo que el paciente activa en el terapeuta.
7. Identidad desde la que actúa, habla, desde la que construye su relato; ¿desde la identidad de sufriente, de abnegado, de perseguido, de personaje maravilloso, de hallarse en peligro, del que siente que no tiene control sobre su mente o cuerpo?
8. ¿Qué relación hubo entre aquello de lo que hablaba y la forma de ha¬cerlo, entre el contenido temático de su discurso y la forma de vincularse con el terapeuta? ¿Reproduce en su forma de relacionarse las conductas que en su relato atribuye a otros? Por ejemplo, el paciente cuenta que le visitó el padre y se pasó todo el tiempo criticando a la madre, sin ver que reproduce, ahora con el terapeuta, un vínculo en que critica a un tercero —al padre— tratando de conseguir el apoyo del terapeuta.
9. ¿Cómo evolucionó el paciente a lo largo de la entrevista? Variaciones especialmente en su estados afectivos, en el tipo de contacto con el terapeuta. ¿Las imágenes que fue presentando de sí mismo y de los otros fueron es¬tables a lo largo de la entrevista o pasaba, sin notar las contradicciones, de representaciones idealizadas a otras totalmente negativas? ¿El relato era caótico, confuso, o excesivamente ordenado y meticuloso, apegado a la realidad, sin que emergieran fantasías, deseos?
10. Datos de la historia del paciente surgidos en la entrevista: sucesos significativos, recuerdos infantiles. Experiencias traumáticas —desamparo, pérdidas, separaciones, humillaciones, agresiones físicas, emocionales, sexuales, enfermedades, etc.—. La representación que tiene de sus padres, la forma en que recuerda episodios o los omite. También, lo que los padres decían —sus discursos, sus mitos, sus concepciones e ideales—. No interesan sólo los da¬tos biográficos sino, muy especialmente, cómo el paciente los selecciona. Las palabras:—términos agresivos, denigratorios—que emplea dan idea del có¬digo que organiza el relato, de las fantasías que subyacen a su relato. El rela¬to que el paciente hace de su infancia nos informa acerca de su forma de historizar su vida.
12. Lo que el paciente omite y que el terapeuta siente como un hueco en el relato, es decir, algo que tendría que estar presente por lo que el paciente va diciendo, pero que no es explicitado —sexualidad, por ejemplo.
13- Contratransferencia: ¿cómo se sintió el terapeuta? ¿cómodo, valorizado, denigrado, exigido, ansioso, asustado, impotente, eufórico, grandioso, redentor, alegre, abrumado, desbordado, sorprendido, confundido, manipulado, indignado, etc.? ¿Qué conducta del paciente, qué sentimientos, qué fantasías, qué forma de presentar las cosas pueden haber contribuido a acti¬var en el terapeuta los estados de ánimos mencionados? ¿Qué conflictos del terapeuta, qué aspecto de su historia es activado por este paciente en particular? ¿Los sentimiento que tuvo frente a este paciente, los experimentó ese día frente a otros pacientes o los suele tener con cierto tipo de gente?
14. Rol que el paciente tendió a inducir en el terapeuta. ¿El rol del que escucha debiendo estar pasivo, del que debe ser un aliado en sus peleas con otros, del que discute, del que se debe compadecer, del que debe aconsejar y orientar en la vida, del que debe fijar límites y ocuparse del sentido de realidad, del que se debe encargar de proteger el tratamiento, del que todo lo puede arreglar?
15. ¿Cómo respondió, corporalmente —expresión facial, movimiento de las manos, cambios de posición— y en el discurso verbal, ante las intervenciones del terapeuta? ¿Cómo reaccionó el paciente si el terapeuta se apartó del rol asignado? ¿Con depresión, pasividad, rabia, amenazas abiertas o en¬cubiertas de retirarse o de actuación autoagresiva? En este sentido, ¿el tera¬peuta se sintió libre para explorar temas, para hacer algún comentario que creyó pertinente? ¿El paciente recibió las intervenciones del terapeuta como omnipotentes, como regalos, como ofensas narcisistas, como mandatos superyoicos a cumplir, como amenazantes, como dotadas de segundas intenciones —seducción, manipulación, etc.?
16. ¿El paciente colaboró? ¿La colaboración fue excesiva, se hiperadaptó al marco terapéutico, se detectó hostilidad encubierta, racionalizó sus resistencias, apareció motivado para una alianza terapéutica?
17. ¿Demostró penetración psicológica, capacidad de introspección, ca¬pacidad para detectar el efecto que pudiera estar creando en el otro, riqueza en su vida de fantasía y nivel simbólico-verbal? ¿Se le ve como un paciente apto para la psicoterapia de insight, para tolerar la angustia, o requiere me¬didas inmediatas para contener la angustia o sus síntomas?
18. ¿Pudo obtener el terapeuta alguna indicio, a manera de primera hipótesis tentativa, sobre deseos inconscientes importantes para el paciente? ¿Sobre la forma en que reacciona ante sus deseos? ¿Sobre cómo espera que sus deseos sean tomados por el terapeuta? ¿Sobre cómo se ubica frente áí deseo del terapeuta o de otros personajes a los que introdujo en la entrevista?
3. Evolución del tratamiento:
1. Evolución del vínculo con el terapeuta, desde la entrevista hasta el presente, teniendo en cuenta, entre otros parámetros:
1.1. Representaciones que el paciente fue haciendo del terapeuta y de sí mismo. Vicisitudes de estas representaciones y con qué pueden estar relacio¬nadas.
1.2. Cómo se fue ubicando el paciente frente a los deseos del terapeuta, y cómo lo hizo éste frente a los deseos del paciente,
1.3. Reacciones frente a las separaciones —depresión, sentimientos de impotencia, hostilidad, desconexión afectiva, etc.
1.4. Evolución del grado de tolerancia al acercamiento afectivo con el terapeuta, de intimidad. Lo mismo para el terapeuta.
1.5. Roles que el paciente tendió a inducir en el terapeuta.
1.6. Evolución de la contratransferencia.
2. ¿Qué conductas e intervenciones del terapeuta en la relación con el paciente se fueron mostrando como inadecuadas y generaron reacciones patológicas de éste? ¿Qué rasgos de personalidad del terapeuta, o de su técnica habitual, pueden incidir en ese paciente para reforzar patología? ¿Qué tendría que cambiar, en la forma habitual de comportarse el terapeuta, para adaptar¬se a los objetivos específicos del tratamiento con ese paciente? ¿Qué rasgos del terapeuta y de su técnica reproducen o se asemejan a rasgos de los perso¬najes significativos del paciente, y que no son mera repetición transferencial c proyecciones por parte del paciente sino elementos reales de la persona y técnica de «crianza- que el terapeuta emplea? ¿Qué comentarios puede hacer el terapeuta de la pareja que forma con su paciente, de la configuración que crean los rasgos de uno y otro al interactuar?
3- Dificultades que se fueron encontrando en el tratamiento.
4. Evolución -de los síntomas, de las relaciones interpersonales, de las condiciones de vida del paciente.
5. Evolución de los temas que preocupan conscientemente al paciente.
6. Evolución de las fantasías inconscientes, de las ansiedades y defensas en juego.
7. Desarrollos yoicos, sublimaciones, logros en la realidad.
8. Historia de la vida del paciente que va siendo reconstruida a lo largo del tratamiento. Acontecimientos significativos y experiencias traumáticas. Caracterología/ psicopatología de los padres.
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