Niños en Psicoanálisis

(*) Alba Flesler, Intervención en la MESA REDONDA, Organizada por el Comité de Cuadernos Sigmund Freud. Escuela Freudiana de Buenos Aires. 15 de Abril de 1993.

Buenas noches a todos. Quisiera comenzar agradeciendo a Silvia Wainsztein y a Cuadernos Sigmund Freud la invitación a participar en esta Mesa y decirles el gusto que me da, estar aquí con quienes en otros momentos hemos también compartido un circuito de trabajo en esta Escuela. Realmente me da gusto, no solamente que estén aquí sino también escucharlos.
Bueno a propósito del tema que nos convoca, los niños y el psicoanálisis, quisiera leerles algo que me emocionó al encontrarlo en Viena. En el Museo Sigmund Freud, estaba el texto de una carta escrita por Freud...a las doce y media de la noche. En esa carta dirigida a Emmelina y Mina Bernays, sus cuñadas, el 16-10-1887, dice así: "Ya habéis sabido por nuestros telegrama que tenemos una hijita. Pesa casi 7 libras, lo que no deja de ser respetable; es feísima, se ha estado chupando el puño derecho desde el primer momento y por lo demás parece poseer buen carácter, comportándose como si se sintiera a gusto entre nosotros. Se llama Mathilde, naturalmente como Frau Doctor Breuer".
Y allí mismo se pregunta Freud: "¿Cómo puede uno escribir tanto de una criatura que sólo tiene cinco horas? El hecho es que ya la quiero mucho", se responde.
Pensaba al leerla que esta cita nos permite recordar algo que todos sabemos pero que hablando de niños, quizás, no esté demás recordarlo, justamente por lo equívoco que el significante niño propone y es, que el Otro del lenguaje es anterior al sujeto.
El Otro, por su deseo como en esta carta, aparece escribiendo, preguntándose, anticipando no sólo un cuerpo sino también un nombre al sujeto. El nombre al sujeto le viene del Otro y es justamente en la relación al Otro que a de constituirse humano.
Niño es un significante complicado para pensar psicoanalíticamente algunas preguntas relativas al sujeto, porque es un lugar saturado de significaciones. En realidad si tuviéramos que circunscribirlo, diríamos que niño es un lugar en el fantasma del adulto y más específicamente en el fantasma neurótico.
Términos como niño, adolescentes y adultos nos envían a un brete, a un brete evolutivo. Ahora bien, si nos despojamos del ideal de progreso al que la cuestión evolutiva invita, podremos tal vez allí reconocer especifidades. Es decir, diferenciar tiempos, tiempos en la incorporación de la estructura humana. Podríamos decirlo así: el ser humano no nace, se hace. Este ser de humanidad, entonces, no es natural. Incorporar los rasgos humanizantes, dista de ser gratuito. El precio de adquirir la condición humana implica justamente una condición, algo se pierde, se pierde allí "la identidad", la identidad y la univosidad con ese ser. Su ser, un ser equívoco, el sujeto se lo debe al hecho de que su ser justamente, es un ser de lenguaje y esto tiene consecuencia. Implica desde el inicio que esa relación natural, exacta unívoca, sin resto, con el objeto de su satisfacción, se va a producir para él como pérdida.
Entonces la entrada al lenguaje determinará, un pasaje de un cuerpo biológico a un cuerpo de goce y también si ha de producirse o no, la separación de un goce unificador, absoluto. Que este goce se pierda será también disparador para su búsqueda, para su redistribución.
Podríamos decir que para que un cuerpo tome tono, tenga tonicidad, se levante, se enderece, levante la cabeza, se eleve del suelo, tome estatura humana, camine, suba, trepe, corra, toque objetos, se toque, toque a otros, es necesaria una operación que no es natural, alguien debe operar. De allí se produce el desprendimiento de un significante, el significante fálico.
Ahora bien, la realización de este destino humano como me gusta llamarlo, requiere tiempo y el tiempo es solidario de esta pérdida de identidad.
Pérdida de identidad que es aquello que, justamente va a permitir que haya identificación. El destino del ser humano se va a producir entonces en una dinámica que se juega si hay juego, es decir, si hay movilidad.
El primer juego que juega el niño es a desatarse. Lacan lo recuerda en el Seminario de la Angustia (1) y este juego es paradigmático del de presencia-ausencia: toma la teta, luego la deja, lo cual se realiza por la vía de la demanda del Otro, lo que por la inversión de la demanda hará que las madres digan: "tomó...la teta hasta los nueve meses".
Su estatuto por equívoco, deja un resto a la satisfacción de esa demanda, el deseo es su ganancia.
Bien sabemos, la gravedad de algunos casos nos los muestra, qué ocurre si se equivoca el estatuto de la demanda y se otorga una respuesta colmante, equivocando justamente este estatuto. El sujeto puede quedar sin recursos o bien apelar al recurso de la acción: "comer nada".
A propósito de esto, recordaba el caso de una nenita de cinco años que había sido internada con una probable intoxicación salicílica (2) en el Hospital de Niños.
La madre le administraba las aspirinas y a su vez la nena se encerraba a tomarlas. Ya padecía una intoxicación crónica que le había producido una gastritis sangrante. Era hipoacúsica por un antibiótico mal dado y en esta oportunidad podría haberse muerto.
La madre durante la internación sigue administrando aspirinas a su hija diciendo que ella "se las pedía", que en realidad "se le cayó un poquito" en el vaso de la nena, o que, "le dio un beso y que le quedó polvito en la boca". La nena muda abría la boca y recibía aspirinas.
Los analistas intervienen de la siguiente manera: por un lado con la madre, ésta debe permanecer afuera durante los encuentros con la nena y por otro lado con la niña, introduciendo un juego: sacar punta a un lápiz y llenar un recipiente con el polvillo de la madera. Cuando la analista levante la cuchara, la nena abre la boca dispuesta a ingerirla realmente. "¡Estamos jugando!" -dice la analista y le da de comer un muñeco. A partir de aquí será la niña quien alimente muñecos.
No se trata de un psicoanálisis pero sí de una intervención analítica, allí donde en los primeros tiempos, los recursos simbólicos son pocos. La dependencia real deja al bebita, cachorro humano, sujeto acéfalo en manos del Otro y aún cuando se inicia el juego, por virtud de la falta que opera en la dialéctica de la relación del sujeto y el Otro, la distancia no está asegurada. Durante bastante tiempo el niño necesitará de esos pequeños objetos reales para recrear con ellos algo de la pérdida del objeto, crear el objeto como perdido, recreando la relación al Otro como imposible.
Tiempo para producir nuevos recursos simbólicos que renueven la distribución productiva del goce, pues en la escena misma del juego se enmarca, se delimita esa relación, en tanto fantasmática.
El niño no reproduce en el juego la recaptación de una escena. El juego no es reproductor, sino productor de un a diferencia. Allí se pierde la identidad al objeto. En este sentido podríamos decir: si algo reproduce el juego es la reproducción que no hay.
A mí me sirve para pensar la cuestión del juego, una referencia que hace Lacan en el "Seminario de la Angustia", a los tiempos de la escena. Allá plantea que la primera escena, es la que se da en el mundo. El segundo tiempo de esta dimensión es la escena sobre la que hacemos entrar, montar ese mundo. Una vez que está montado sobre la escena ya todo ocurre como esa puesta en escena que tiene que ver con la historia.
Una manera de poder encontrar esto mismo en Freud es cuando, por ejemplo, hablando de los recuerdos, dice que en realidad los recuerdos, no son reproducciones de acontecimientos vividos, sino que son producciones sustitutivas. Y agrega que una de las maneras en que se presenta ese recuerdo es con imágenes plásticas similares a las que nos ofrece el teatro. Sólo que allí lo llamativo es que el sujeto se ve, se ve en la escena.
Esta referencia me sirvió a mí para pensar la cuestión del juego, porque el tercer tiempo es la dimensión de la escena sobre la escena, el teatro mismo. Allí el personaje trata de dar cuerpo a algo, a algo que no es él y a su vez a algo de él. Uno podría decir que efectivamente, ubicarse en el lugar del personaje requiere dejar de ser uno, por eso decía que allí se trataba de una pérdida de identidad, de identidad con uno mismo. Jugar a ser el personaje, jugar a no ser él implica un lugar de desprendimiento. Un lugar de diferencia.
Fíjense por ejemplo, en las líneas teóricas que se han propuesto desde el ámbito teatral mismo. El teatro tradicional plantea que en realidad, el movimiento de aquello que llamamos "puesta en escena" va, de lo que sería el texto a su reproducción en la escena. Es decir, se parte del texto y se va de allí a la escena. El teatro de la muerte (3) plantea un movimiento inverso, es a partir de la escena que se produce el texto. Esto tal vez permite pensar el lugar del analista en relación al movimiento de este tercer tiempo, el de la escena sobre la escena.
El niño para jugar juega con objetos reales, es con ellos creándose como objetos simbólicos, que va a simbolizar la privación. En el juego creará un argumento que si bien no desconoce su lugar de ficción requiere una verosimilitud, una relación a la verdad que implica para él, una inmensa carga afectiva.
Ahora bien, cuando el juego se inicia para todo sujeto, se va a iniciar perturbando el campo de Otro. Esto condice con que el sujeto halla ligar justamente, en el lugar de la falta del Otro. Dialécticamente del sujeto al Otro que implica la dimensión del a. De la tolerancia que el Otro presente a esta perturbación de su campo, dependerá la continuación o su detención, es decir, la posibilidad para el sujeto de jugar...su cifra.
Digo tolerancia a la perturbación de su campo porque un nuevo ser nunca será lo esperado, más bien será algo nuevo que lo familiar, algo introduce de lo inesperado, de lo desconocido.
Me gusta decir entonces, que "si todo anda bien", como decía Winnicott, el niño tendrá "perturbadoras costumbres" como decía Freud. Si todo anda bien entonces, la relación entre el niño y el Otro se incomoda, en nuestros términos diríamos, el goce fálico incomoda el goce del Otro. Entre el Otro y el niño como objeto no hay "enteridad".
Si todo anda bien aparece la perturbación: el niño llora y no se sabe qué le pasa..., el niño come...de más o de menos, el niño tira los chiches al suelo donde es difícil e incómodo encontrarlos , rompe los hermosos juguetes bien armados que le regalamos, en fin, rompen...los esquemas; introduciendo su marca diferencial. Introducción del rasgo del sujeto en el lugar donde el Otro con su presencia también ofrece su falta.
La infancia se cursa con síntomas, es decir, con desajustes. Las manifestaciones sintomáticas de la infancia dicen de una dialéctica en la constitución de la neurosis. Su movilidad entonces, va a condecir con los desajustes propios de una estructura que requiere de un reanudamiento dinámico en el camino de su constitución. A partir de esto y dado que aquello que nos ocupa hoy es el psicoanálisis y su relación a los niños, podemos plantearnos la siguiente pregunta atinente a nuestra clínica: ¿Cuándo el desajuste es soporte en la constitución misma y cuándo entra en el orden del perjuicio subjetivo? Es decir, ¿cuándo es parte del juego, del juego de la estructura, y cuándo es síntoma de su detención? ¿Cuándo apunta a que el juego se ha detenido? Esta pregunta es por la ética del psicoanalista, en tanto decide su intervención.
Quisiera recortar algunas especificidades.
La consulta por el niño siempre la hace el Otro. El niño llega porque es Otro quien se inquieta. Cuando hay quietud, cuando todo está quieto no hay consulta. Es decir que los otros, los que demandan, los que legan a la consulta no son un obstáculo en nuestra práctica, sino una razón de estructura. Porque en el niño no hay sustitución de la neurosis ordinaria por la neurosis de transferencia, y es que la neurosis de transferencia se juega con los padres, a ellos se les otorga el saber. Como Freud recuerda en su texto sobre Teorías Sexuales Infantiles: "los padres son fuente de todo saber". Es por la vertiente del saber que los padres nos suponen sobre niños, que llega el niño a la consulta.
Su lugar en la estructura no es contingente, y no se trata entonces de responder a la consulta de los padres con teorías neuróticas que hallan la causa en las insuficiencias paternas. Por ejemplo decir que el problema del niño es por mucha o poca madre, por mucho o poco padre, o bien porque la madre no da lugar al padre.
Ellos consultan en el límite de su función y le otorgan un supuesto saber de niños al analista de niños, es decir, el analista está supuesto saber por los padres que ubican en él la forma hipotética del Otro, allí donde no se sienten capaces de sostenerlo en el intercambio con el niño. Dicen de su incapacidad de autorizarse en una función, creo que lo importante es tener en cuenta la transferencia con ellos en el sentido de devolverlos a su función. La cura en ese sentido estaría terminada, cuando el niño y sus padres pueden retomar esta constitución del Otro entre ellos, sin analista.
Desde ya podemos decir, que el niño demanda, pero no hay demanda de "verdad" en el sentido que Lacan nos enseñó a pensar en el inicio del análisis. A pesar de poner en cuestión que haya analizante en un tiempo instituyente, eso no impide que allí haya analista, es decir, que pueda haber acto analítico.
Otras veces la demanda no viene de los padres, puede venir de otros campos como por ejemplo, los escolares, los recreativos, los judiciales. Terceridades que intervienen a veces donde los padres no hacen lugar al juego, para ellos "todo anda bien" y entonces la campana la hace sonar otro.
Propondría que una de las primeras tareas que corresponden al analista de niños sería distinguir el lugar que el niño ocupa en el discurso de aquel que hace la consulta, en el discurso del Otro, distinguirla decía del síntoma del niño. Con esto romperíamos una creencia de continuidad, al considerar que aquello que le pasa al niño es una prolongación directa de lo que escuchamos en el discurso de los padres.
Justamente hablando de tiempos, creo que es tiempo de plantear algunas conclusiones. Pero para concluir es necesario el recorrido de tiempos, tiempos en la constitución, desde el campo del lenguaje al que el sujeto debe su advenimiento al mundo y hasta su ser biológico, a la articulación de la palabra hasta el sujeto del discurso.
Todos estos son momentos diferentes y hace falta tiempo. Tiempos de la infancia que determinan la diversidad de nuestras intervenciones en el reconocimiento de una estructura que se estructura, es decir, no viene estructurada. Desde el sujeto del lenguaje, "el parlètre", desde que habla al aprendizaje de la escritura, podemos reconocer diferentes momentos. Asimismo en lo que hace a la distribución del goce desde el goce masturbatorio hasta el tiempo en que puede disponer del acto sexual.
Desde el juego de la infancia hasta el juego contingente del amor y los juegos amorosos, el juego se juega toda la vida, sólo que los objetos con los que se va a recrear nuestro destino siempre son otros que los de la satisfacción. Este juego por lo tanto se juega en los desajustes.
¿Qué justifica entonces, nuestra intervención? El punto donde el juego se detiene. En este sentido podemos decir que el niño no se analiza, él juega y nuestras intervenciones serán diferentes según los tiempos. Jugar en ese movimiento de la escena sobre la escena, en el sentido de jugar a que jugamos y saberlo.
Una última cuestión para terminar.
Quisiera decir que hay un punto en el que me parece importante que estemos advertidos, porque corresponde a nuestra ineludible humanidad; es revisar una y otra vez el ideal propio de nuestra constitución humana. Ese en el que Freud no por recordarlo, pudo evitar enredarse los pies allí y es el ideal del niño feliz, el del paraíso perdido de la infancia.

NOTAS:
(1) Jaques Lacan, Seminario de la Angustia (clase del 12/12/62).
(2) Psicoanálisis y el Hospital (Publicación de practicantes en Instituciones Hospitalarias).
(3) T. Kantor, El teatro de la muerte, Ediciones de La Flor.

¿(De) quién se trata en el análisis de un niño?

Alba Flesler -Isabel Goldemberg de Barca

(*) Suplemento de la Notas de la Escuela Freudiana. Nro 3. (Octubre 1984).

Sentar las bases del psicoanálisis de niños en la técnica que fue utilizada por las diferentes corrientes que avanzaron en esta práctica, nos lleva a una falsa dicotomía entre práctica y teoría. No es posible pensar la técnica en psicoanálisis sino como teoría de la técnica, ya que con sólo mencionarla ineludiblemente hacemos teoría. Así si no pretendemos reducir la práctica del psicoanálisis de niños a una técnica diferenciada respecto al trato con adultos, debemos replantear esta vieja cuestión.
Las orientaciones diversas se marcaron desde los orígenes del psicoanálisis, ya Freud señalaba distintos caminos que fueron retomados por lecturas diametralmente opuestas, por Ana Freud y Melanie Klein por ejemplo.
El creador del psicoanálisis en un tiempo creyó posible orientar su teoría hacia una función educativa y luego la desterró negando la posibilidad de una profilaxis de la neurosis.
¿Cómo podríamos interpretar no sólo estas diferencias teóricas y técnicas sino aquéllas que esencialmente sitúan al psicoanálisis de niños como una subespecialidad del psicoanálisis?
"Si tal situación es posible, es así porque la práctica psicoanalítica exclusiva de pacientes adultos existe, y el problema de la justificación de una especialización no podría ser sostenido para los niños: el uno no puede ser pensado sin el otro". (1).
Al plantear esta complejidad de posiciones, podríamos decir que justamente se trata de situar una posición..."¿La de quién? La posición del analista, quien desde su deseo se propone ocupar determinado lugar, lugar de educador, de ideal, de padre, de madre, o de analista.
Analista que se ve enfrentado a particularidades, y si afirmamos que estas particularidades hacen al campo del análisis, no es dable obviarlas en lo que atañe al psicoanálisis de un niño. Pero no podemos ignorar que aquí guarda cierta generalidad, aquella que hace que sean los padres quienes consultan por el niño que tienen a su cargo.
Reducir la consulta paterna a la preocupación por el síntoma del niño, pegándolo a su manifestación, es anclar la demanda y cerrar toda posibilidad a la emergencia del sujeto deseante.
Por eso, otorgando algunos niveles de diferencia a los términos que se nos proponen, como consulta por ejemplo, diremos que en primera instancia, nuestra tarea no es sino dar lugar al significante, que hace síntoma.
Dijimos también, que tienen a su cargo. Pues bien, el niño, significante en su discurso, les hace cargo. Síntoma que redimensiona la estructura edípica familiar, pues se trata de aquello que cada uno carga, en tanto niño.
Si nos preguntamos de quién se trata en el análisis de un niño, es por considerar que quienes hablan están implicados.
Por ello, nos preguntamos: Si alguien pide hora, ¿es desde nuestra indicación que se hará cita a una primera entrevista? Quienes concurran a ella dirán en su acto algo a ser escuchado.
¿Por qué citar primero a los padres? ¿Por creer en la ilusión de poder conocer algo de su hijo?
Sería interesante pensar algunas alternativas que nos fueron sugeridas desde una indicación técnica, pero que derivan en efectos diversos y no factibles de ser reducidos a un manejo simplemente formal de cada situación.
Así reflexionando sobre la implicancia de un llamado o pedido de consulta nos hemos preguntado si cuando alguien llama pidiendo una hora de consulta por un niño, debe indicarse que la primera entrevista será para los padres.
Esto desvía provisoriamente la cuestión hacia derivaciones aparentemente técnicas, pero que tal como dijimos al comienzo no pueden reducirse a tales. Por ende, decimos que estas cuestiones plantean consecuencias diferentes. Veamos; si alguien llama pidiendo la hora y citamos a los padres, les proponemos que concurran en tanto tales, pero ¿siempre es así? si no los invitamos a hablar como padres ¿qué los convocaría a una consulta? es decir, ¿cómo qué llama? Es el intento de estos interrogantes abrir un punto de reflexión allí donde la práctica parecería bastar para dar respuesta a nuestros actos cotidianos. Y justamente, es a partir de un después de la práctica que surgen los porqués.
Veamos algunos: ¿por qué citar primero a los padres? ¿Por qué sin el niño? ¿Por qué con él? ¿Por qué ofrecerle al niño juguetes? ¿Por qué no? ¿Por qué hacer una devolución? ¿Qué se les quitó?
No nos es posible articular otra respuesta que la que sugiere el apres-coup de cada particularidad. La de cada consulta, la de cada analista.
Fue desde nuestra práctica y a partir de los interrogantes que ella nos planteaba que fuimos esbozando nuestras diferentes alternativas llamadas "técnicas"; léase caja de juguetes, cantidad de entrevistas, cita a los padres, etc.
Y así nos descubrimos no aplicando sistemáticamente ninguna regla, a sí una, la de reconocer a posteriori que cada sujeto había reubicado en su particularidad cada regla técnica, recordándonos que la única regla es aquélla que ha sido calificada de fundamental y es la que nos somete al reconocimiento de ser sujetos escindidos entre lo que decimos y lo que sabemos.
Si al comienzo del análisis de un niño, está el discurso familiar, éste se interpone si a través de él se intenta conocer algo de ese niño.
Conocimiento del orden de un saber pero que obturaría todo posible acceso a la verdad del deseo en tanto el analista se comprometa en ocupar este lugar tentador de ser el que sabe acerca de lo que acontece al niño. Los padres consultan en tanto el síntoma les señala un desconocimiento frente a su traducción. Lugar abierto para que a partir de la articulación de esta demanda de saber, en el discurso se posibilite el surgimiento de un sujeto posible del análisis. Cuál y cómo se jugaría en esta escena en la que intervienen distintos personajes en tanto de una u otra manera están implicados en el juego. Sólo puede emerger, aunque alienado en la demanda si se abre un interrogante en cuanto a su carencia.
Situación primera que atañe a una consulta, algo dicen los padres de su desconocimiento.
Pero detengámonos un instante, recortemos. Consultan...por el niño. Esto puede entenderse como que consultan en su lugar, o bien por lo que a el niño le pasa o sino gracias a él.
Analicemos pues lo que nos proponen estas disyunciones. Dijimos que consultan en su lugar. En el lugar del niño, puro significante del discurso parental, significante que circula y no representa a ningún sujeto padre, madre o hijo sino para otro significante. Lo cual requiere según nos indicaría el pronombre posesivo que nos detengamos en ese, su lugar por el cual nos preguntamos.
Si de lugar se trata, se habla de situar el significante en el discurso.
Si el inconsciente es estructurado como un lenguaje, la consulta de unos padres nos obliga a escuchar su discurso sólo desde sus leyes, es decir tratamos con diferentes personas, pero esa no es nuestra preocupación sino aquélla que permite situar el significante en el cual se aliena el sujeto en su incesante demanda pulsional.
Una mamá llama pidiendo una hora para consulta, al preguntarle el nombre da el de su hijo.
Concurren a la entrevista la madre y el niño, habla la madre, dice su preocupación por los tics del niño, dice que saca la lengua, que le apareció una llaga que ella le dice que trate de no mover la lengua. Cuenta también que el niño es introvertido, que no habla. A lo largo de la entrevista el niño intenta decir una sola palabra, la madre lo interrumpe y completa la frase. A la próxima entrevista es citado el niño solo.
En lo referente a esta forma particular de inicio, podemos marcar aquello que hace a la dificultad propia del análisis de un niño más que a una posible diferencia. ¿Qué lleva a la consulta a estos padres que creen saber que algo le está ocurriendo a su hijo? Una particularidad significante causa en ellos un efecto tal, que precipita la consulta y los presenta a los padres adultos como quienes sabrían que su hijo, no ellos, viven algo del orden del Edipo.
Esta presentación de un niño hace de este un significante incluido en el texto mismo de la demanda de saber de los padres, que les concierne. Demanda de saber lo que es, debido al deseo edípico reactivado por este niño que ha hecho viniendo al mundo de una madre, una madre y de un padre, un padre. En este punto cualquiera sea la cuestión en juego se diferencia lo que es demanda de saber, de decir la verdad.
Freud ya nos alertaba respecto a aquello que impulsa a los padres a consultar por el síntoma de su hijo y nos decía que los resultados obtenidos en el análisis de un niño no respondía generalmente a lo esperado por los progenitores, dispuestos a ver las modificaciones, centradas en expectativas de mayor docilidad o aceptación de las demandas que le eran realizadas. Dice Freud "los padres demandan que se cure a su niño nervioso e indócil. Para ellos un niño sano es aquel que no causa ningún trastorno y que les brinda total satisfacción. El médico puede curar un niño pero después de la curación este último sigue con una mayor toma de decisión en su vida propia, de tal manera que los padres están ahora más descontentos que antes de la cura". (2).
Es así como nos enfrentamos a la cuestión de diferenciar el pedido de los padres en cuanto a la resolución del síntoma, de la demanda que el mismo niño puede articular respecto a su singular deseo.
Recordemos aquello que Lacan nos dice en relación al deseo del niño. Este aparece mediado por la palabra de los padres y si bien en todo sujeto el deseo es deseo del Otro, ya de entrada en el niño se manifiesta con más peso, porque en su misma constitución se halla doblemente alienado. Por un lado, si él ocupa un lugar ya antes de su nacimiento, es sólo en el discurso parental, por otro sus necesidades sólo serán vehiculizadas a través del lenguaje desde donde se articulará toda demanda posible.
Freud reconoce la característica de ese momento en que el niño dota a sus padres de la posibilidad de conocer sus pensamientos, ya que ellos se forman en la palabra del Otro. Si en el niño como en todo sujeto, la interrogación sobre su deseo es pregunta por el deseo del Otro, la respuesta posible remite a lo inarticulable del deseo.
Si esta alienación en el niño se ve facilitada por el lugar que le es propuesto por el deseo paterno, el riesgo para el analista de niños es proveer satisfacción allí donde su abstención posibilitaría al sujeto la emergencia de una vía de superación de lo engañoso de la demanda hacia el deseo.
Lo antedicho confluye para acentuar nuevamente la importancia de determinar en la consulta ¿quién demanda cuando de un niño se trata?
Si no resolvemos la problemática anteriormente expuesta aduciendo que el niño no es capaz de conciencia de enfermedad y que al iniciar un tratamiento por solicitud paterna, sólo nos proponemos crear artificialmente un padecimiento que permita sentar las bases de una dependencia terapéutica; si tampoco creemos que en todos los casos la transferencia esté instalada desde el vamos en cuanto el niño hace síntoma y los padece, debemos situar la particularidad y con ella las diversas alternativas en que nos ubica nuestra práctica.
Así quizá por el camino de nuestra experiencia que nos informa que no siempre una consulta de los padres por su hijo, concluye en una indicación de análisis para el niño, sino que abre la cuestión a diversas posibilidades; quizás, por ese camino, decíamos, podamos andar algunos pasos en el intento de tematizar la controvertida situación que se plantea al enfrentarnos con la consulta primera de unos padres. Como tales es que se sitúan en su llamado, digamos que hablan por alguien...¿en lugar de? o bien ¿por él? ¿por el niño? ¿el niño de sus padres que los convocaría al propio lugar de hijos? o ¿por su hijo?
Hablan, piden, consultan, entonces pues, primera cuestión: una particularidad del análisis de un niño, es otro quien solicita la hora.
En tanto es Otro el que habla en ellos, no se trata de otra persona o solo de eso, sino más bien de cada padre que en su discurso dice más de lo que viene a decir, preocupado por las vicisitudes que atraviesa su hijo.
Pensar el discurso de los padres más allá de lo dicho nos envía a considerar la importancia de no otorgar concesiones a la tentación narcisista que se ofrece al analista a ocupar un lugar ideal, no sólo para el paciente sino también para los padres. Estos reclaman en un registro, una pronta indicación, una receta que alivie su ignorancia frente al síntoma que los cuestiona en su lugar de padres.
Si el analista cree poseer ese remedio, obtura la posibilidad de reconocer la diferencia entre la demanda articulada en el enunciado de lo que de su deseo se articula en ella.
Si hasta aquí nuestro desarrollo estuvo centrado esencialmente en ese discurso parental interpuesto, creemos necesario rescatar el lugar del niño como sujeto posible de un análisis, que como todo sujeto se presenta soportando el peso de un significante que lo aliena (y que en el campo del análisis se posibilitará su emergencia).
Si bien el sujeto, el niño, deberá atravesar el momento propio de cualquier análisis no podemos desconocer que su discurso se inscribe en dibujos, juegos, actos y palabras. Ofrecidos a la escucha del analista. Ofrecidos como una estructuración significante, más allá de toda analogía posible a la que nos llevaría quedar encerrados en la interpretación de meros significados.
Aquello que el niño produce para ser escuchado sólo puede ser descifrado en ese intervalo propio entre un significante y otro allí donde destellará el sujeto por venir.

NOTAS:
(1) Silicet, 6/7. Pag. 157
(2) Freud, S. Sobre la psicogénesis de un caso de homosexualidad femenina. Obras completas. Ed. B. Nueva. T. II. Pag.2457.

BIBLIOGRAFÍA
Freud, S.
-Psicopatología de la vida cotidiana.
-Análisis de la fobia de un niño de 5 años (caso Juanito).
-La historia del movimiento psicoanalítico.
-Introducción al narcisismo.
Lacan, J.
-Las formaciones del inconsciente. Ed. Nueva Visión.
-El deseo y la interpretación. Ed. Nueva Visión.
-En memoria de Ernest Jones: sobre la teoría del simbolismo. Escritos. Ed. Siglo XXI.
-De un silabario a tiempo. Escritos. Ed. Siglo XXI

GUÍA PARA ENTREVISTAS EN SALUD MENTAL

(El Presente Resumen Es Una Adaptación Del Original, Cuyo Autor Se Detalla Al Pie Del Texto)

a. El diagnóstico semiológico

Una buena aproximación diagnóstica reposa en una exploración semiológica lo más fina posible, que de cuenta de aquellos signos y síntomas que presenta el paciente. Esto nos permitirá luego agruparlos en síndromes que nos orientarán acerca de la psicopatología del paciente.

-signos: se trata de aquellas características del paciente que son objetivables, demostrables. Por ej: algunos signos de ansiedad podrían ser que el paciente no pueda quedarse quieto, que se refriegue las manos, presente sudoración, que se siente en el borde de la silla, etc.

-síntomas: (conjunto de vivencias) son aquellas vivencias subjetivas que el paciente nos relata y/u observamos en él (trastornos del lenguaje, alucinaciones, ideas delirantes, impulsiones, estereotipias, etc.)

-síndromes: (estado diagnosticable) conjunto de signos y síntomas que usualmente se encuentran asociados y son característicos de determinado cuadro psicopatológico (síndrome de automatismo mental, de despersonalización, catatónico, estuporoso, etc.).

-entidad nosológica: (enfermedad) Agrupación de síndromes que pueden ser clasificados en un determinado cuadro de patología mental.

Para la aproximación diagnóstica, nos centraremos en cuatro niveles semiológicos:

· conciencia

· pensamiento

· afectividad

· conductas

Registraremos para el examen semiológico de la PRESENTACIÓN, los siguientes ítems:

Porte

Es el aspecto o disposición de una persona en cuanto al modo de vestirse, sus modales, la manera en que se presenta a la consulta. Refleja la adaptación del comportamiento de las reglas sociales y de convivencia.

Podemos ver:

· Presentación espontánea, difícil o coercitiva

· Concurre al consultorio o está en cama (con o sin medidas de contención)

· Solo o acompañado

· Aliño (arreglo personal):

o Desordenado: estados confuso-demenciales, manía, esquizofrenia, retrasos mentales.

o Refinamiento amanerado: catatonía

o Indumentarias excéntricas, condecoraciones, cortes extraños de pelo: megalomaníacos, maníacos, etc.

Mímica

Es el arte de imitar, representar o expresarse por medio de gestos, ademanes y actitudes. Tener en cuenta dos aspectos:

· Cuantitativo:

o Hipermimia: excitación maníaca, ansiedad.

o Mímicas exageradas: llantos, risas, cólera.

o Amimia o pobreza mímica:

§ Máscara fija, inmóvil, triste (omega melancólico)

§ Facies descompuesta e insulsa del confuso y del demente

§ Facies inmóvil e indiferente del esquizofrénico

· Cualitativo:

o Paramimias o mímicas paradójicas: risas inmotivadas

o Manierismos: mímica discordante de los esquizofrénicos

o Movimientos anormales: buco faciales (tics, muecas, temblores, mioclonias, fibrilaciones de síndromes psico-orgánicos: Parálisis General, Epilepsia, Estados confusionales.)

Facies, Gestualidad y Semblante

· Facies (cara: aspecto, caracteres externos de algo en cuanto revela alguna enfermedad)

Puede ser:

· correcta, adecuada

· alegre

· colérica

· ansiosa, hasta perpleja

· triste

· indiferente

· extraviada

· Gestualidad (expresión del rostro, ademanes)

o Hiper, normo o hipo gestualidad

o Adecuada o no

o Actitud corporal

Conducta verbal

Se refiere a la manera de hablar, la voz y la conversación. Se puede observar:

· logorrea

· gritos y vociferaciones: estados de agitación

· mutismo por inhibición: estupor melancólico

· mutismo por oposición y negativismo: catatónico

· mutismo de protesta: delirantes reivindicativos o con ideas de persecución

· mutismo de los estados confuso-demenciales

· semimutismo o musitación

· afonía histérica

· impulsiones verbales

· soliloquio

· diálogo alucinatorio

Conducta motora: psicomotricidad

· Las "crisis nerviosas y los accesos de agitación en psiquiatría"

Crisis:

· corta duración

· variables

· desorden de las funciones psicomotoras:

o movimientos de los miembros

o expresiones mímicas y gestos,

o convulsiones,

o agitación más o menos difusa, etc.

· crisis epiléptica

· crisis neuropáticas y especialmente histéricas

Accesos de agitación:

· crisis catatónicas de la catalepsia o de impulsividad

· crisis de agitación onírica (delirium tremens)

· crisis de manía

· crisis de ansiedad

La Catatonía:

Inercia y pérdida de la iniciativa motora:

· catalepsia

· flexibilidad cérea

· paracinesias

· oposición negativista

· sugestibilidad

· estupor catatónico

o impulsiones súbitas

o agitación catatónica

- Trastornos psicomotores sistematizados

· impulsión: acto incoercible y súbito, que escapa al control del sujeto

· obsesión-impulsión o compulsión: tendencia incoercible a ejecutar un acto a pesar de uno mismo (lucha ansiosa contra la incoercible tendencia a parar el acto)

· síndrome psicomotor neurótico: pequeños trastornos (tics, tartamudeo, espasmos, paratonía, onicofagia, enuresis)

· paracinesias: movimientos parásitos que deforman, sobrecargan o reemplazan los movimientos normales

o estereotipias: iteraciones, actos invariablemente fijados

o manierismos

o hipercinesias de juego

o ecolalia (repetición de lo que oye)

o ecopraxia

o ecocinecia

2.- Semiología de la Conciencia

a. Definición de Conciencia

Se podrían dar muchas definiciones de conciencia pero se propone apuntar a:

· la capacidad de la persona, de poder ubicarse en primer lugar aquí y ahora, bien ubicado en el tiempo y en el espacio (orientación temporo-espacial), respetar y conocer los parámetros témporo-espaciales; saber de sí mismo (orientación autopsíquica) y del entorno (orientación alopsíquica).

· Para poder ubicarse en el aquí y ahora, debe ser capaz de vivenciarse a sí mismo como una continuidad en relación con sus experiencias pasadas, poder integrar este momento presente que está viviendo y poder pensarse y proyectarse hacia el futuro.

· Y a la vez esta persona tiene que poder mantener separadas sus vivencias, su mundo interno, de la realidad externa. La diferenciación yo – no/yo

· Si alguien tiene todas estas cosas, decimos que no tiene un trastorno de conciencia. Esto se pierde en los cuadros de agudeza. De acuerdo al aspecto que predomine es el grado de trastorno de conciencia.

Esto hace que el paciente se pueda ubicar en el "aquí y ahora" en la situación de entrevista. Todo esto implica lo que se llama "capacidad de presentificación".

Por otra parte, resulta fundamental poder diferenciar lo que son los trastornos de conciencia de lo que pueda ser conciencia de enfermedad o conciencia mórbida. Que el paciente no presente conciencia de enfermedad no quiere decir que tenga trastorno de conciencia. Son dos conceptos totalmente diferentes. La conciencia de enfermedad es un término muy empleado en salud mental, que apunta a detectar la capacidad que tenga el paciente de sentirse enfermo, lo cual se observa a través de la angustia que el paciente transmite al dar cuenta de sus síntomas. La conciencia de enfermedad tal como la definimos no la encontramos en los pacientes psicóticos ya que no pueden dar cuenta de su sufrimiento por más que se nos presente y nos diga "Yo soy un esquizofrénico"

Los trastornos de conciencia los vamos a encontrar en los cuadros agudos (Psicosis Delirante Aguda, melancolía, manía) y en las reagudizaciones de los cuadros crónicos (fundamentalmente la esquizofrenia, parafrenia y neurosis histérica, raramente la paranoia)

En los delirios crónicos NO hay trastornos de la conciencia

a. Trastornos del Campo de la Conciencia

La definición de Conciencia dada anteriormente, es a lo que se llama conciencia vigil; de aquí al coma y al sueño, hay tres grandes grados de desestructuración:

· ético-temporal: grado mínimo de desestructuración de la conciencia

· oniroide: grado intermedio

· confusional: es el grado máximo (cerca del coma y del sueño)

El trastorno de conciencia acompaña a los cuadros agudos que se caracterizan por la variabilidad.

El cuadro crónico se caracteriza por la persistencia, la estabilidad y no tiene en general, trastorno de conciencia.

Trastorno de conciencia ético-temporal

La dificultad fundamental está en la capacidad de ubicarse en el aquí y ahora (ético: alude a un movimiento de la dialéctica del deseo y del deber). Se da fundamentalmente en la manía y la melancolía. En el caso del paciente melancólico, debido a sus propias vivencias internas, estaría "tomado" por su pasado; su futuro está anulado, el presente se "achica" y la relación con nosotros se traba precisamente por eso. En el caso de la manía el paciente está con gran energía mirando hacia el futuro; el pasado poco importa y el presente queda desvalorizado. La dificultad del sujeto radica en la ubicación, en el aquí y ahora de la situación de entrevista.

Trastorno de conciencia oniroide

Puede tener algunas características de la confusión, por ej no saber la fecha del día o las circunstancias de su internación, pero sin el grado tan masivo de la confusión. Lo fundamental es la incapacidad de mantener separado lo propio de lo externo. La situación es dinámica, la vivencia confusa va y viene durante la entrevista. El paciente puede ir bien en su relato y de repente quedarse en una escucha, como mirando algo, o se asusta. De esta forma se verifica cómo el paciente entra y sale de la experiencia delirante. Este trastorno lo veremos en las P.D.A., parafrenias y en las reagudizaciones de los cuadros crónicos. El sujeto no separa adecuadamente sus compartimentos psíquicos, sus vivencias de la realidad, hay oscilaciones, entradas y salidas.

Trastorno de conciencia confusional

Es el de mayor grado de desestructuración.

El sujeto no sabe quién es, ni cómo se llama, ni dónde está. Se habla de desorientación autopsíquica y alopsíquica. No sabe qué día es, no conoce su edad, se pierde en el hospital. Si frente a estas preguntas el paciente no responde, podemos pensar en una confusión pero con alguna salvedad: puede no contestar porque no sabe (oligofrenia) o por desinterés (demente o alguna forma de esquizofrenia). Existen dos casos de confusión:

· confusión aguda: el paciente estará angustiado, buscando"ubicarse"

· confusión crónica: el paciente no recibirá estímulos del exterior y caerá en el desinterés

En general, la confusión suele verse en cuadros agudos como:

· síndromes febriles (puede haber incluso alucinaciones)

· cuadros orgánico vasculares (demencia senil)

· alcoholismo crónico (delirium tremens)

· drogadicción (LSD)

En estos casos, el campo de la conciencia mejora o se restablece cuando tratamos la patología orgánica.

3.- SEMIOLOGÍA DEL PENSAMIENTO

a. Definición de Pensamiento

El pensamiento "normal" se caracteriza por responder a un estímulo con intención de resolverlo o tramitarlo. Se dice que progresa siguiendo una secuencia asociativa lógica, con un ritmo adecuado, no interrumpido y llegando a una solución adecuada a la realidad.

Sus trastornos aluden a todas las desviaciones de una pauta lógica, racional y teleológicamente dirigida del pensamiento.

El pensamiento se suele estudiar a través de su forma más común de expresión: el lenguaje. Sin embargo no es posible homologarlos. Hay trastornos del lenguaje que tienen que ver con alteraciones neurológicas, donde el pensamiento está intacto. Se distinguen principalmente por la angustia que genera en el paciente, el no poder emitir en forma correcta sus pensamientos.

b. Alteraciones de la forma

Fonéticas (o de articulación)

Son aquellas que tiene que ver con la dificultad para emitir determinados sonidos y que por lo general se deben a una causa orgánica. También pueden tener causa de tipo afectivo, sobre todo cuando se conservan lenguajes infantiles. Este tipo de trastorno es frecuente en los niños, donde importa establecer los diagnósticos diferenciales.

· dislalia: (en vez de "chiche" dice "tite") se usa un fonema típico infantil, no accediendo a un fonema más adulto. En este caso, el trastorno estaría al nivel de la parte motora.

· Disfasia: el trastorno está en las áreas y se verifica en la comprensión del lenguaje, donde se hace imposible emitir un lenguaje comprensible. Se puede plantear el diagnóstico diferencial con la sordera, retraso mental o psicosis infantil.

· Parafasia: en el adulto, encontraremos las parafasias que son de dos tipos: las fonémicas y las sintácticas. Dentro de las parafasias fonémicas, la dificultad está en nombrar determinados objetos, sustituyendo un determinado fonema (en lugar de "pipa" pronuncia "tipa"). En las parafasias sintácticas, la dificultad está en no encontrar la palabra para nombrar un objeto y sustituirla por otra palabra vinculada en lo semántico (ej: "pipa" por encendedor). Estos trastornos se ven en los cuadros de deterioro de algunas formas de demencia y puede ser índice para diagnosticar deterioros orgánicos demenciales o tumor cerebral.

· Afasia: se ven en los inicios de los cuadros demenciales y en los trastornos afásicos (hemiplejia).

· Disartria: Articulación imperfecta del habla debido a alteraciones del control muscular.

Sintácticas (o de la construcción del lenguaje)

Puede estar relacionado con elementos de deterioro (demencia u oligofrenia) o puede aparecer en una desestructuración global de la personalidad, donde se pierde la estructura de la frase gramatical. También la encontraremos en algunas formas de la esquizofrenia.

Pueden ser:

· fragmentación: de las oraciones (estilo telegráfico o frases incompletas)

· reducción elíptica de la frase (palabras entrecortadas, monosílabos)

· desorden, encadenamientos (desprolijidad, expresiones embrolladas, fuga de ideas, disgresiones, etc.).

Puede estar relacionado con elementos de deterioro (demencia u oligofrenia) o puede aparecer en una desestructuración global de la personalidad, donde se pierde la estructura de la frase gramatical. También la encontraremos en algunas formas de la esquizofrenia.

Semánticas (o del significado)

Se caracterizan por la alteración del sentido de las palabras o de las figuras (tropos) del discurso, en los que se destacan:

· los neologismos (palabras inexistentes en el lenguaje convencional, que son acuñadas por el propio paciente con un sentido particular para él y que se encuentran en relación al delirio)

· paralogismos, similar al neologismo pero con palabras ya existentes a las que el sujeto atribuye un significado propio diferente al socialmente compartido.

· Las metáforas herméticas,

· Las formas de "oscurecimiento" más o menos sistemáticas del lenguaje (palabras truncadas, inversión o fusión de fonemas, términos abstractos, palabras con sentido cambiado, etc.)

Cuando se combinan dos tipos de trastornos, por ej la desestructuración de la sintaxis con la aparición de neologismos, se puede llegar a una esquizofasia, en la cual el lenguaje se hace incomprensible (poco común, no compartido).

A veces los enfermos crean auténticos lenguajes personales: glosolalia. Este trastorno es difícil de diferenciar de la jergafasia, que es un trastorno en la comprensión y emisión del lenguaje, pero provocado por un lesión en la corteza cerebral.

Los pensamientos que tienen cierta tendencia al intelectualismo, a una racionalidad excesiva, lo veremos en los neuróticos, en los adolescentes y/o en las etapas iniciales de los procesosesquizofrénicos. La racionalización excesiva puede estar actuando como defensa frente a la angustia adolescente o frente a angustias de fraccionamiento. El intelectualismo puede hacerse cada vez más abstracto, llevando el lenguaje a una situación cada vez más alejada de lo convencional, lo compartible.

· neologismos y paralogismos

· metáforas herméticas u oscurecimiento del lenguaje

· desestructuración: esquizofasia, glosolalia, jergafasia

De ilación (secuencia asociativa lógica o finalidad)

Aquí el lenguaje se desvincula del emisor y del receptor, perdiendo la finalidad comunicativa.

· ensalada de palabras

· tangencialidad

· pararrespuestas

· perseveración

· condensación

· descarrilamiento

a. Alteraciones del curso

Ritmo

El pensamiento puede estar enlentecido (bradipsiquia), vinculado a situaciones depresivas o también en algunas formas de esquizofrenia. El pensamiento acelerado (taquipsiquia) lo encontraremos en cuadros de alteración del humor (manía, hipomanía), pudiendo darse el telescopaje en su grado máximo. Aquí el ritmo es tan rápido que las palabras se juntan a modo de un telescopio

· acelerado:

o taquipsiquia

o fuga de ideas

o telescopaje

· retardado:

o bradipsiquia

Continuidad

Otro tipo de alteración del curso del pensamiento se da con las interrupciones, bloqueos o como su nombre lo dice interceptaciones del pensamiento, que son características de las esquizofrenias. El paciente viene hablando de algo y en determinado momento es "tomado" por alguna vivencia y luego sigue en lo mismo o en otra cosa, pero esa interrupción no le provoca angustia.

· interceptaciones

· distracciones

a. Alteraciones del contenido

Toda idea extraña o fija constituye un trastorno del contenido del pensamiento:

· Ideas sobrevaloradas: "creencia persistente y no razonable que se mantiene con menos intensidad que la idea delirante (esto es, el sujeto es capaz de aceptar la posibilidad de que su creencia puede no ser cierta). La creencia no es aceptada por otros miembros de la cultura o sub-cultura a la que pertenece el sujeto"

· Ideas fóbicas

· Ideas obsesivas

· Ideas Hipocondríacas

· Ideas delirantes

· Experiencias delirantes o "delirium": Experiencia delirante primaria. Modificación transitoria del pensamiento, con carácter de agudeza. No tienen estructuración.

· Delirios: Implicaría una toma más global de la personalidad. Un cambio en la relación que la persona establece con el mundo, un corte, donde la idea delirante sería aquella que el paciente elige para restablecer el contacto con la realidad (una neorealidad). Esta idea pasa a centrar su existir en forma global.

Por lo tanto, hablamos de delirium o experiencia delirante en el caso de las enfermedades agudas, y de delirio e idea delirante donde toda la personalidad está implicada y por ello se trata de psicosis crónicas.

Delirio Vivencia: en situaciones agudas el sujeto siente que le hablan o se sienten poseídos por un demonio.

Delirio Contado: el sujeto le da o intenta darle una cierta coherencia a esas vivencias.

Esto diferencia la situación aguda y la crónica.

Definición de Delirio

Son ideas delirantes, las que tienen las siguientes características:

· De carácter inefable

· Suponen una ruptura histórica y biográfica: nada es igual luego de ellas.

· El sujeto tiende a organizar su vida, su forma de ser y estar en el mundo en función de esas ideas: se transforma en el eje de su vida

· Son muy difíciles de compartir (incompartibles)

· Son irreductibles a la lógica de las contra-argumentaciones

· Son incoercibles: se mantienen con una gran fuerza

· No son puestas en duda por elementos provenientes de la realidad (no se someten a críticas)

· Motivan conductas

· El sujeto es el protagonista de la idea delirante (le pasa a él, no a los otros)

Delirio: Se trata de una serie de ideas que no son compartibles, que son irreductibles a la lógica, que se defienden con mucho tesón y, lo que es más importante, que cambian la forma de ser y de estar de esa persona en el mundo.

¿Cómo se organiza el delirio dentro de la personalidad del enfermo?

Para ello se describen cuatro aspectos desde el punto de vista semiológico:

· Tema

· Mecanismo

· Sistematización

· Estructura

Tema del Delirio

Es de lo que habla la persona en su delirio, en los cuadros agudos suelen ser múltiples, en los cuadros crónicos hay un tema central.

En cierta época fue lo más importante en la clasificación de los delirios, luego se dejó un poco de lado. Los temas pueden ser:

· delirios de persecución (lo quieren matar a él)

· delirios de perjuicio (lo van a perjudicar pero no matar)

· delirios de celos (celotípico)

· delirios de atracción sexual (erotomaníaco)

· delirios de temática fantástica (muy expansivos): cosmovisiones de otros planetas, del mundo en general (temática muy abarcativa), etc.

· delirios de reivindicación

· delirios de interpretación endógena o exógena

· delirio sensitivo de relación, de grandeza, místicos, etc.

El delirio de celos lo vemos en general en los cuadros paranoicos, en los cuadros de tipo parafrénico un tema muy expansivo es la referencia a otros mundos o a una filiación importante, en la esquizofrenia se ven temas de persecución y temas místicos, otros delirios característicos de la melancolía: el sujeto siente que le faltan órganos, que los gusanos se lo comen (delirio teñido de vivencia depresiva)

Mecanismo del Delirio

Es la forma como el paciente va percibiendo y construyendo su delirio. Tendremos cuatro mecanismos que no son exclusivos sino que, lo que se ve, es la predominancia:

1. Mecanismo Intuitivo

De pronto al sujeto se le presenta una realidad incontestable, como una vivencia, como una experiencia intransmisible, no puede dar una explicación. No fue ni alucinatorio ni interpretativo. Siente que todo es diferente, una sensación de que por ej está llamado a cumplir determinada misión profética; es distinto a aquel que escucha una voz que le dice "tenés una misión". Es algo que se le impone al sujeto en determinado momento, sin ser criticado. Este mecanismo estará presente en los cuadros agudos por su carácter de poca elaboración. También lo veremos en la esquizofrenia. Al sujeto la situación se le presenta de golpe, tiene de pronto una iluminación: siente que Dios lo llama para cumplir una misión, no escuchó voces, sólo lo sintió.

2. Mecanismo alucinatorio

a. alucinaciones psicosensoriales

La alucinación se define como un trastorno psicosensorial diferente a la ilusión y a la interpretación delirante, en su forma más característica, consiste en una percepción sin objeto. Resulta una falsa percepción y por lo tanto debe tener todos los atributos de la sensorialidad y de la objetividad por los cuales la percepción se distingue de la imaginación (viveza o estesia de cualidad sensorio visual y de localización espacial). En tanto que percepción sin objeto, debe producirse sin los estímulos que normalmente desencadenan la percepción.

Hay varios tipos:

§ alucinaciones auditivas o acústico verbales:

Son las más frecuentes. El paciente "escucha" sonidos o voces que le hablan y que provienen del exterior, localizadas en el espacio (la radiose refiere a él, el grabador le habla, silbidos, campanas, etc.). Se pueden encontrar en las P.D.A., en las esquizofrenias y en las parafrenias. Más raramente, en las paranoias.

§ Alucinaciones visuales:

Se trata de falsas percepciones visuales (visiones), que pueden ser elementales (lucecitas, llamaradas) o complejas (figuras, escenas, dibujos decorativos). Pueden consistir en imágenes inmóviles o en movimiento, de tamaño natural, minúsculas (alucinaciones liliputienses) o gigantescas (alucinaciones "gulliverianas"). Las zoopsias (arañas, víboras, etc.) son características de los delirios alcohólicos. Siempre nos deben hacer pensar en primer lugar en cuadros orgánicos ("delirium tremens", cuadro febril, intoxicación por drogas); pero también se pueden encontrar en las P.D.A. o en situaciones de agudeza de un cuadro esquizofrénico. Debemos diferenciarlas de las alucinaciones y pseudo alucinaciones de la histeria.

§ Alucinaciones olfativas y gustativas:

Se trata de malos olores, olores raros, o gustos desagradables con contenidos persecutorios (lo quieren envenenar). Se presentan con un carácter de tonalidad afectiva y representativo. Son frecuentes en la esquizofrenia

§ Alucinaciones táctiles:

Se presentan a nivel de la piel (pinchazos, quemaduras, sensaciones de hormigueo, de frío o de humedad, de reptación). Las encontraremos en los delirios alcohólicos y en ciertas esquizofrenias.

§ Alucinaciones cenestésicas y del esquema corporal:

Son alucinaciones de la sensibilidad general e interna (propioceptivo y enteroceptivo). Son características de la esquizofrenia, vinculados al síndrome de despersonalización (transformaciones corporales, "electrizaciones"), o a percepciones de una posesión diabólica o zoopática del cuerpo en su totalidad. También son frecuentes alucinaciones genitales (manoseos, violaciones directas o a distancia, etc.).

El signo del espejo: pasar largos ratos ante el espejo es propio de la esquizofrenia incipiente (o estados pre esquizofrénicos)

§ Alucinaciones motrices o cinestésicas:

En la esfera de las aferencias de la sensibilidad muscular se presentan a veces alucinaciones de movimientos activos o pasivos (por ej alucinaciones motrices verbales: los músculos de los órganos fonadores están animados de movimientos).

a. Alucinaciones psíquicas o pseudoalucinaciones:

La alucinación es vivida en su imaginación o en su pensamiento. No se objetivan en el mundo exterior, sino que se experimentan como fenómenos psíquicos raros o extraños. Caracterizadas por su objetividad psíquica, les falta su objetividad espacial exterior. Sus caracteres participan más de las imágenes o representaciones que de las percepciones.

· alucinaciones psíquicas visuales: imágenes mentales involuntarias (alucinación aperceptiva o abstracta); ensoñaciones, etc.

· pseudoalucinaciones acústico verbales: son las más frecuentes. Por lo general se trata de voces interiores, de murmullos intrapsíquicos, de transmisión del pensamiento, de eco o de lectura del pensamiento, etc. El alucinado escucha sus pensamientos en el espacio imaginario de su conciencia como si procedieran de otro, de ahí la impresión de robo del pensamiento, de divulgación del secreto del pensamiento, de adivinación del pensamiento. Son características de las esquizofrenias.

· Alucinaciones psicomotoras verbales: las palabras y el lenguaje interior son vivenciados fuera de la actividad del sujeto, de su control conciente.

Las pseudoalucinaciones participan en la configuración del Síndrome de Automatismo Mental

Mecanismo interpretativo

Es característico de las Paranoias. Consiste en tomar elementos de la realidad y darles un sentido nuevo, personal (en general persecutorio), que contribuyen a aumentar las ideas delirantes. Va construyendo el delirio de acuerdo a esas interpretaciones, que como son tomadas de datos de la realidad, mantienen un contacto con la misma por lo que pueden pasar desapercibidos. El sujeto es el centro del delirio.

En relación al pronóstico, los delirios interpretativos van a sufrir un deterioro menor que en los otros mecanismos. Entendemos por deterioro psicótico a todo el proceso de introversión, de pérdida de realidad.

Mecanismo imaginativo

Es aquel que intuye, interpreta y alucina: de imaginación muy exagerada, va tejiendo una peripecia fantástica y va armando una construcción bastante importante. La persona va armando su delirio como si fuera un cuento, una novela, lo va enriqueciendo. Se parece al soñar despierto, tiene las características de una historia o de un cuento infantil pero con contenidos fantásticos, "locos". Por ej es el hijo de un príncipe de las galaxias, que fue abandonado en la Tierra, etc. Es el mecanismo de construcción delirante de un cuadro poco frecuente: las parafrenias.

En la práctica clínica se dan más de uno de estos mecanismos mezclados, aunque podemos diferenciar uno de ellos como predominante.

¿Cómo exploramos el mecanismo del delirio? Preguntando con cierta habilidad y en un momento apropiado: por ej. "¿Escuchó alguna vez voces que le hablan? ¿vienen de afuera o de adentro de su cabeza? ¿qué le dicen?. Al preguntar debemos tener cuidado de no estar induciendo la respuesta ("sugestibilidad" de los cuadros histéricos) o cerciorarnos contra preguntando, indagando. No alcanza que nos digan que sí; algunos pacientes esquizofrénicos dicen sí a todo lo que le preguntamos.

Sistematización del Delirio

Hace al orden interno del delirio, a su coherencia respecto de sí mismo. En el delirio bien sistematizado el paciente puede dar respuesta a una serie de preguntas: quién?, cómo?, cuándo?, dónde?, etc.

· El paranoico, es el delirio sistematizado por excelencia.

· Los cuadros agudos o experiencias delirantes no presenta sistematización alguna, las cosas pasan, son vivencias desordenadas.

· El delirio paranoide de la esquizofrenia tiene una pobre sistematización

Paranoia disminuye la
Parafrenia sistematización
Ezquizofrenia
P.D.A.

Estructura del delirio

Se entiende por estructura la forma en que el delirio se integra en la personalidad del paciente. El tipo de vínculo que establece con el mundo está en función de eso.

En términos generales, el proceso psicótico comienza con una sensación de extrañeza, de vivencias que se imponen, a las cuales no se les puede dar un sentido. Va acompañado de mucha angustia debido a que la "parte sana" de la personalidad no puede encontrar respuestas a lo que le pasa. Es lo que caracteriza la agudeza de un cuadro clínico; es "vivido" (nula o poca sistematización y ausencia de estructuración). Por el contrario, los cuadros crónicos presentan menos angustia, y el delirio es "contado". Es decir, frente a estas "vivencias" extrañas, lo primero que hace es defenderse: tratar de dar respuestas a eso que le pasa, y en la medida en que se va "explicando" lo que le sucede ("alguien me hizo mal", etc.) disminuye la angustia, pero como contrapartida comienza a cronificarse (se va estructurando).

Cuando ha pasado un tiempo de la crisis, podremos encontrar dos situaciones:

· que pueda criticar lo que le sucedió ("estaba loco"), lo cual es de buen pronóstico (no tiende a la cronificación)

· o puede intentar explicar con cierta coherencia lo que le sucedió, tendiendo a sistematizarlo y estructurarlo: por lo tanto tiende a la cronificación.

Cuando un delirio está estructurado, existe menos angustia en el paciente por el delirio, ya estaría instalado en la personalidad y en algunos casos también daría cuenta del deterioro (pérdida del principio de realidad).

No confundir: ESTRUCTURA del DELIRIO con ESTRUCTURA de PERSONALIDAD

Clásicamente se distinguen tres ESTRUCTURAS, que coinciden con los tres delirios crónicos:

1. Paranoica

Donde lo fundamental es que el paciente en primer lugar se mantiene integrado al mundo real de los demás, juega con las reglas de los otros. Entonces, va a estar de alguna forma más integrado, va a razonar tratando de convencernos, siguiendo las leyes de la lógica. No presenta deterioro como en la estructura paranoide (deterioro psicótico = corte con el mundo). Las ideas delirantes poseen el carácter de absoluta convicción, con un contenido persecutorio. La relación del paranoico con el mundo es tan integrada, que a veces resulta difícil determinar cuándo el paciente está delirando o no.

2. Paranoide

Es característica de la esquizofrenia. Se produce una transformación de la realidad en función de las vivencias internas; es vivido desde adentro hacia fuera, la realidad sufre una alteración. El mundo compartido deja de tener importancia progresivamente, adquiriendo cada vez mayor interésla realidad interna del sujeto. "Vive" su delirio de alguna forma hacia adentro, se retrae del mundo, va abandonando las distintas inserciones sociales, de estudio, laborales, sexuales; el mundo va quedando reducido a sus vivencias delirantes. En general, no existe un intento de comunicar –por lo menos con calor afectivo- sus ideas delirantes. Esto lleva el existir del sujeto a una situación de retraimiento, se va encerrando, pudiendo observarse distintos grados de aislamiento. El mundo es vivido como hostil.

Vive el delirio para adentro y desde allí transforma el mundo y lo proyecta al exterior, transforma la realidad en función de sus vivencias.

En cuanto a la forma de delirio crónico paranoide (que es diferente a hablar de estructura paranoide a secas) diremos que hace a la ruptura con el mundo, pero constituye un intento de reconstruir esa relación a través de las ideas delirantes (vertiente positiva). Entonces el mundo lo persigue en función de las ideas internas.

3. Parafrénica

Esta estructura se caracteriza por una bipolaridad. Por un lado el sujeto se adapta en forma bastante adecuada al mundo, y por otro suele tener un grupode ideas delirantes pero que están de alguna forma como "encapsuladas". Este sujeto va a ser una persona que va a tener un grado de adaptación bastante bueno en algunas actividades, pero que en determinado momentos es como si nosotros tocáramos un "botón" y surge la temática delirante, que por lo general responde a delirios fantásticos. Algunos autores discuten la existencia de esta estructura (como entidad nosológica), y plantean que sería una forma especial de esquizofrenia.

Al paciente con estructura paranoide le importa bastante poco convencernos de su delirio. Al paranoico le importa mucho, pondrá todo su empeño en convencernos; y el parafrénico, en su parte delirante tiene cierta exaltación del humor pero no se preocupa demasiado por convencernos.

Diferencias entre idea delirante e idea sobrevalorada: marcar la diferencia no es fácil, pero uno de los elementos que nos puede servir es el tono afectivo con el que "vive" el paciente las ideas delirantes.

4.- SEMIOLOGÍA DE LA AFECTIVIDAD (O DEL HUMOR)

a. Cuantitativo

Hipertimia: expansivo, alegre, optimista

Hipotimia: deprimido, triste, pesimista

Eutimia: afectividad normal

b. Cualitativo

Cuando la afectividad es inadecuada:

· angustia, ansiedad, temor, cólera, agresividad

· indiferencia, descargas emocionales

tristeza

· es un sentimiento normal que se experimenta ante situaciones adversas

· por algo deseado y no obtenido

· y a causa de las inevitables pérdidas de la vida

· es de duración corta y no tiene repercusión manifiesta en la vida cotidiana

· el sentimiento no es continuo, aparece por momentos

· como responde a experiencias penosas, no constituye una patología

duelo

· es una reacción normal ante la pérdida real de algo (ideal, trabajo, etc.) o alguien querido por nosotros

· la tristeza es uno de los componentes del duelo

· también el enojo, o los sentimientos de soledad y abandono

· es un proceso que insume un trabajo psíquico para su "elaboración"

depresión

· es un Trastorno del Humor o estado de ánimo, cuantitativamente en menos

· es invasora y permanente

· más que concentrarse en un objeto impregna toda la realidad del sujeto

· el deprimido se confunde a sí mismo con su depresión, que deviene parte de sí.

· Algo que pasó: una pérdida que sucedió en el pasado.

· El estado afectivo tiene que ver con esa pérdida: sentimiento de dolor por una pérdida que ya pasó.

· Clínicamente encontramos elementos intrincados

o Depresivos

o Ansiosos

La depresión entonces es una categoría psicopatológica que puede adoptar la forma de

· síntoma (conjunto de vivencias)

· síndrome (estado diagnosticable)

· enfermedad (entidad nosológica: cuadro clínico, enfermedad mental)

ansiedad

· etimológicamente: incomodidad

· sentimiento de aprehensión causado por la anticipación de un peligro, interno o externo

· se expresa generalmente por inquietud psicomotriz, con temor de algo que va a suceder en el futuro

angustia

· etimológicamente: estrechez, angostamiento

· dolor "afectivo" que se expresa fundamentalmente a nivel somático: llanto, bolo faríngeo, angor pectoris.

Indiferencia o frialdad afectiva / anhedonia

· pérdida de interés y alejamiento de todas las actividades regulares y placenteras, suele asociarse a depresión

· incapacidad para experimentar placer

embotamiento afectivo / desapego / paratimia o inadecuación afectiva / labilidad afectiva / distimia

· etimológicamente: sería toda disfunción del humor

· DSM III emplea el término "trastorno distímico"

· Sustituye el concepto de depresión neurótica

· Pierde su característica de síntoma para pasar a ser un síndrome clínico

Disforia

· etimológicamente: malestar

· sensación de malestar general, más específicamente un estado de ánimo depresivo

· puede incluirse ansiedad e inquietud

alexitimia

· etimológicamente: falta de palabras para expresar los afectos

· pacientes con incapacidad o dificultad para describir o percibir las propias emociones o estados anímicos

· similar al pensamiento operatorio de Marty

dolor moral

· autodepreciación (minusvalía): sentimientos de incapacidad, minusvalía

· autoacusación: sentimientos de culpa, de falta

· tristeza profunda

· anestesia afectiva

RESUMEN PSICOPATOLOGÍA

La esquizofrenia:

· la más frecuente de las enfermedades psicóticas crónicas

· empieza por lo general en la segunda década de la vida

· lleva a un deterioro progresivo

El síndrome característico es el SINDROME DE DISCORDANCIA:

Impenetrabilidad (oscuridad)

Desapego (inafectividad, falta de interés hacia el contacto con el mundo)

Extravagancia (en su presentación y en su discurso)

Ambivalencia (pensamientos o sentimientos contradictorios que para el paciente no le significan conflicto)

Al comienzo puede darse el síndrome de DESPERSONALIZACIÓN que tiene tres elementos:

· Despersonalización propiamente dicha: "Cambios en el cuerpo" (proyección sobre el cuerpo de las vivencias de cambio en el psiquismo "me está creciendo la mano") El paciente se ve y se siente distinto, pasan mucho tiempo mirándose al espejo.

· Desrealización: "Cambia el mundo exterior" (situación de extrañeza: la proyección va más lejos, no sólo al cuerpo sino al mundo exterior "mi casa tiene algo raro". "Mi hermano era el diablo")

· Desanimación: vivencia de cambio sentida psíquicamente acompañada de angustia: "Me estoy volviendo loco". "Algo me está pasando". "Ya no soy yo".

Se pueden dar diferentes formas de comienzo:

· La forma aguda: la persona empieza con un cuadro delirante agudo, aparece trastorno de conciencia, vivencias delirantes, alteraciones en el humor. En un principio por ej no puede dormir, luego dice que Dios le habla, etc.

En un primer episodio no se puede hacer un diagnóstico de esquizofrenia, puede ser una Psicosis Delirante Aguda

Muchas veces el paciente mejora, disminuye el delirio pero queda con cierto déficit y a partir de ahí empieza a retraerse, a tener fallas en lo social.

· Se habla de una forma de comienzo cíclica: el paciente hace un episodio agudo –se retrae- otro episodio y así. Aparece delirio de tipo paranoide, poco sistematizado.

· La forma insidiosa: por la cual el paciente va entrando de a poco en el proceso esquizofrénico. Se va dando una retracción progresiva. Empieza a salir menos, a desinteresarse de su trabajo y estudio, disminuye sus vínculos sociales, empieza a hablar solo, a tener ideas raras; en forma gradual

· La forma monosintomática: es muy rara. Aparece un síntoma extraño en general agresivo o autoagresivo por ej "cortarse un dedo y dárselo de comer al perro".

Formas clínicas:

· Cuando hay, dominando el cuadro, un delirio, la Esquizofrenia toma la forma PARANOIDE. Se caracteriza por la poca sistematización, oscuridad, incoherencia, el mecanismo alucinatorio e intuitivo. En algunos casos queda como apagada o deformada la inafectividad, su calor afectivo es en función de sus ideas delirantes (está perseguido). Esta forma es la más ruidosa, la que obliga a la internación ya que en las situaciones delirantes el sujeto puede ser peligroso. Mejora con medicación antidelirante.

· En la esquizofrenia SIMPLE predomina claramente el polo negativo, hay una situación poco ruidosa. El paciente va retrayéndose progresivamente y van apareciendo elementos del síndrome de discordancia. Coincide con la forma de comienzo insidiosa, como una vela que se va consumiendo con el tiempo. Estos cuadros pueden ser llevados bien (si hay ambiente continente en el domicilio) sin necesidad de internación.

· Otra forma es la HEBEFRÉNICA, que es la de comienzo más precoz: puede empezar a los 12 o 13 años y en general es la que tiene una evolución más catastrófica. Rápidamente entra en un proceso de disociación del pensamiento, la afectividad, las conductas que configuran lo que se llamó "demencia precoz"

· Otra forma es la CATATÓNICA en la que, además de los elementos del síndrome de discordancia, se da el síndrome catatónico. Consiste en el mantenimientode actitudes automáticas o impuestas. Por ej un paciente puede estar mucho tiempo parado en el mismo lugar o si uno le levanta un brazo, el paciente lo deja así. Tocándolo se nota una plasticidad cérea y en los músculos se siente un craqueo que se debe a la ambivalencia que se da a nivel del cuerpo: agonistas y antagonistas se contraen al mismo tiempo. También encontramos negativismo, el rechazo a todo lo que viene del exterior ya sea alimento o cuidados. Puede aparecer oposicicionismo: hacen lo contrario a lo que se les pide. Pueden aparecer movimientos estereotipados o la impulsividad catatónica: en determinado momento la situación de inmovilidad se rompe y aparece una gran actividad descontrolada que resulta brutal.

· Otra forma es la ESQUIZOMANÍA o formas afectivas de la Esquizofrenia. Hay un cierto tinte hipomaníaco, aceleración del humor, sin necesariamente fenómenos delirantes y que puede plantearnos el diagnóstico diferencial con un cuadro bipolar o una situación maníaco-depresiva.

P.D.A: Psicosis Delirantes Agudas

En las PDA hay una irrupción más o menos brusca de una serie de vivencias delirantes. Esta irrupción se acompaña generalmente de una alteración en la conciencia: el más frecuente es el trastorno de conciencia de tipo oniroide.

A las PDA "las vemos" ya que el paciente solo puede contarnos fragmentariamente sus ideas.

Se caracterizan por la eclosión súbita de un delirio transitorio, generalmente polimorfo en sus temas y manifestaciones. Constituyen verdaderas experiencias delirantes en el sentido de que el delirio es vivenciado como una experiencia que se impone al sujeto (intuiciones, ilusiones, alucinaciones, sentimientos de extrañeza, de misterio)

Las variaciones son características: el enfermo presenta importantes cambios de humor y violentas oscilaciones, como "oleadas" de delirio.

Los temas extravagantes, están mal hilvanados y sin sistematización. El delirio es vivenciado.

El enfermo se comunica con los otros bastante orientado y adaptado pero hay desestructuración de la conciencia en forma de una especie de hipnosis que se reconoce por la distracción, el aire ausente, el ensimismamiento y las actitudes mediativas o de escucha a través de las cuales manifiesta su incorporación al delirio que lo vive como espectador y autor.

El humor está alterado de manera constante. Se dan violentos estados afectivos. Unas veces está violento y exaltado y otras veces preso de la angustia. Se ve insomnio y trastornos digestivos.

Pueden darse en cualquier etapa de la vida.

El pronóstico de una PDA viene influido por el riesgo de una evolución esquizofrénica o de un delirio crónico.

Mal pronóstico: importancia del automatismo mental, sistematización de las ideas delirantes, duración de la crisis, resistencia a la terapéutica.

Buen pronóstico: brusquedad y riqueza imaginativa del delirio, la importancia de los trastornos de conciencia y del humor, los antecedentes neuróticos, la eficacia de la terapéutica, la brevedad de la crisis.

a. formas clínicas sintomáticas (según el mecanismo del delirio)

1. psicosis imaginativas agudas: fabulación sobre peripecias, aventuras románticas, detalles pintorescos.

2. Psicosis interpretativas agudas: paroxismos delirantes, se acompañan de intensas reacciones emocionales.

3. Psicosis alucinatorias agudas: delirios donde predominan alucinaciones, temas místicos o eróticos muy dramáticos. Síndromes de influencia, de automatismo mental y despersonalización.

b. formas etiológicas

Con causas desencadenantes: como reacciones a intoxicaciones (cocaína, LSD, hachís) o afecciones cerebrales, patologías del puerperio, menopausia, pre senilidad, shocks emocionales.

Otras psicosis agudas: Manía, Melancolía, Confusión Mental

PSICOSIS DELIRANTES CRÓNICAS

Se caracterizan por ideas delirantes permanentes. Las ideas delirantes constituyen lo fundamental del cuadro clínico. Los delirios crónicos son más completos que las "experiencias delirantes". El delirio está incorporado a la personalidad. Estos enfermos son "alienados" ya que se conducen y piensan en función de su concepción delirante.

En general este tipo de delirios tienen un comienzo más tardío que el de la Esquizofrenia, suelen aparecer después de los 30 años.

sin evolución deficitaria

· Psicosis delirantes sistematizadas: Paranoia

· Psicosis alucinatoria crónica

· Psicosis fantásticas: Parafrenias

con evolución deficitaria

· Formas "paranoides" de la esquizofrenia

a. Delirio crónico sistematizado: Psicosis Paranoicas

Estos delirios están prendidos en el carácter y la construcción de la personalidad del delirante. Se desarrollan con orden, coherencia y claridad (mecanismo interpretativo). Se caracterizan por su construcción "lógica" a partir de elementos falsos, errores o ilusiones, son reductibles a una patología de las creencias: envuelven en su convicción dogmática todos los fenómenos que forman la edificación del sistema de su mundo.

Carácter paranoico: desconfianza, orgullo, agresividad, falsedad del juicio, rigidez. Estos delirios parecen relativamente plausibles, de ahí su poder de convicción, son sistematizados, lógicos y coherentes. Estos pacientes hacen de la defensa de su honor un elemento fundamental. Casi todos son perseguidos – perseguidores.

En la entrevista pueden darse dos tipos de fenómenos: uno es que el paciente en un marco de gran calor afectivo intenta convencernos de que las ideas que él tiene son ciertas. Pone argumentos, se enoja si lo contradecimos, hace una elaboración racional.

La otra posibilidad es que el paciente presente el fenómeno de la reticencia, entonces contestan con evasivas, dan vueltas y muchas veces no dicen nada.

I. Delirios pasionales y de reivindicación

1. delirios de reivindicación

a. querellantes

b. inventores

c. apasionados idealistas

2. delirios pasionales

a. celotípico

b. erotomaníaco

II. Delirio sensitivo de relación de Ketschmer

III. Delirio de interpretación

Delirio querellante: se caracterizan porque el sujeto intenta obtener reparaciones sobre situaciones que considera injustas. Recurren a determinados organismos administrativos y de justicia. Están convencidos de que han sido víctimas de una injusticia. Se arruinan financieramente en procesos para hacer triunfar una reivindicación a veces irrisoria. Acumulan sentimientos de odio y venganza.

Delirio apasionado idealista: Tienen como característica que la persona se siente como defensora de una determinada idea política o religiosa que tiene que llevar adelante y eso centra toda su vida, cambia su funcionamiento y su vínculo con el mundo. Se trata de una reivindicación ideológica.

Delirios de reivindicación inventores: se caracterizan porque el sujeto reivindica la invención de algo importante o la originalidad de una idea. Acusa a alguien de habérsela robado y entonces establece una serie de reivindicaciones que pueden llegar a ser violentas.

Delirio celotípico: El sujeto parte de la base de que su pareja lo engaña. Transforma la situación de pareja en una situación triangular, el tercero es un rival y sobre él se proyectan resentimientos y odio. Lo delirante es que el sujeto va progresivamente dejando todo tipo de actividades para convertir el comprobar la infidelidad en su actividad principal. Va acumulando datos, preparando trampas, contrata detectives, etc. Estos pacientes son especialmente peligrosos, ya que muchas veces la única salida que encuentra para salvar su honor es matar a su pareja.

Delirio erotomaníaco: la característica fundamental es que alguien está enamorado /a del él / ella. En general se trata de una persona que ocupa un lugar superior y valorado. Se describen tres etapas clásicas: esperanza, decepción y rencor.

Interpreta una serie de gestos, palabras, miradas y acciones del otro, como índices del enamoramiento. Se explica el no acercamiento por presiones familiares, u otros y que por eso le envía esos mensajes subliminales. En determinado momento se decepciona por la no iniciativa y pasa a actitudes más incisivas, pero no le dice "Yo te amo", le dice: "Yo sé que tu me amas". Después puede terminar en situaciones agresivas y peligrosas: mas vale morir que sufrir.

Delirios sensitivos de relación de Kretschmer: o "paranoia sensitiva", predomina el polo sensitivo: la preocupación de la opinión de los otros sobre uno. Aparecen sensaciones autorreferenciales: los demás hablan de él, lo desvalorizan. Se desarrolla con angustia que puede llevar al intento de suicidio. Son sujetos sensibles y ansiosos, se sienten inclinados a las luchas de conciencia. Se manifiestan complejos de frustración e inferioridad. Se sienten objeto de malevolencia.

Delirios de interpretación: se trata de que lo que está en primer plano es una tendencia casi compulsiva a interpretar distintas cosas de su entorno como que todo fuera una especie de lenguaje encriptado que el sujeto debe descifrar. Tiene que explicar y descifrar todo. Si escucha una canción en la radio, esa canción le habla a él. Y los mensajes se van oscureciendo cada vez más, el tipo de mensajes es cada vez menos directo. En este tipo de delirios no siempre vamos a encontrar la racionalidad de los delirios paranoicos sino que en el oscurecimiento, va perdiendo pie en el funcionamiento social y se aleja de lo típico del delirio paranoico.

Los pacientes paranoicos son los más peligrosos. Tienen el manejo necesario de la realidad para poder llevar adelante sus ideas. Estos delirios se desarrollan insidiosamente a lo largo de años.

El pronóstico es desfavorable en la mayoría de los casos.

a. Psicosis alucinatorias crónicas – Parafrenia Sistemática

Se dan fenómenos psicosensoriales: alucinaciones, pseudoalucinaciones (enquistadas), síndrome de automatismo mental.

El comienzo es a menudo repentino. De pronto estallan las voces, la adivinación y el eco del pensamiento, percibe olores y gustos extraños. Se convierte en un "medium". Hay alteración del humor, de los sentimientos o de la conciencia.

La entrevista resultará fluida: en general tiene un toque hipomaníaco, cuentan su delirio sin preocupaciones por convencernos. Presentan un mecanismo confabulador, si hacemos una pregunta u objeción la pasan a englobar en su situación delirante. Por ej un paciente que decía ser hijo del Kaiser, en otro momento dice que nació en Salto. Se le pregunta Cómo si es hijo del Kaiser, nació en Salto? Explica que en ese momento el Kaiser estaba recorriendo estos territorios. No intenta convencernos. La objeción no lo detiene.

Delirios fantásticos – Parafrenia expansiva

Temas fantásticos, riqueza imaginativa, yuxtaposición del mundo fantástico al mundo real al que el enfermo se adapta bien.

Ausencia de sistematización y de evolución deficitaria: permanece intacta la capacidad psíquica de estos sujetos.

Mecanismo imaginativo.

Tiene en general, características muy megalomaníacas, expansivos. Suele tener que ver con cuestiones de otros mundos, con extraterrestres o filiaciones divinas, reyes o personajes famosos.

A veces presenta sentimientos persecutorios ya que "como soy hijo del zar me persiguen"

A veces confunde la visión retrospectiva de la historia: nos cuentan que a los 8 años estaban en la corte del Palacio y podría pensarse que su delirio comenzó a los 8 años.

Tienen cierto grado de pragmatismo e inserción, por lo cual se nos aparece como un sujeto normal, hasta que se menciona el tema que tiene que ver con su delirio y allí despliega la situación delirante que causa sorpresa en función de lo anterior.

En términos generales, los pacientes parafrénicos andan por la calle, no necesitan estar internados, excepto en momentos de reagudización ya que sus ideas pueden tomar gran calor afectivo. El delirio es bastante fijo, poco modificable, con grado intermedio de sistematización, con tratamiento los sujetos disminuyen el calor afectivo de estas ideas pero las mantienen.

Autor:

Edelwis Castro

edezquiza@gmail.com

Compilación de las clases teóricas dictadas por el Prof. Dr. L. Valdéz – Curso de Psicopatología 3er Ciclo – Facultad de Psicología – UdelaR -